NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ ĐỘT QUỴ NÃO

Đột quỵ thiếu máu não

Đột quỵ thiếu máu não là dạng thường gặp nhất, chiếm 75 – 85% tất cả các trường hợp đột quỵ.

Sinh lý bệnh học của thiếu máu não cục bộ
Thiếu máu não cục bộ là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hộ chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương.

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây thiếu máu não đó là cơ chế nghẽn mạch (thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học.

Cơ chế nghẽn mạch
Cơ chế cục tắc huyết khối: Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp. Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim, hoặc bất thường van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng vữa xơ của động mạch cảnh vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ. Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ những mảng vữa xơ có đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin. Các cục tắc từ tim đến động mạch thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh can xi hoá, mỡ hoặc khí. Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như động mạch não giữa, hiếm hơn là động mạch não trước. Trong trường hợp tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà cục tắc từ mảng vữa xơ ở động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch cảnh chung qua động mạch mắt gây tắc động mạch não giữa.

Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành động mạch, nơi đó thúc đẩy hình thành những mảng vữa xơ trong thành động mạch làm hẹp đường kính lòng mạch. Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia động mạch cảnh cũng như gốc các ngành lớn của động mạch não trong sọ và các động mạch đường kính 50 – 400 micrometre. Đây chính là nguyên nhân gây huyết khối hoặc cục tắc xa tạo những tổn thương lỗ khuyết.

Cơ chế khác gây nghẽn mạch
Bệnh học động mạch của tổn thương tăng huyết áp kiểu thoái hoá mỡ kính (lipohyalinose), có thể là nguyên nhân gây nhồi máu não lỗ khuyết. Thường xảy ra ở các động mạch đường kính <200 micrometre. Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các động mạch phía sau. Một bất thường khác của động mạch cũng gây cục tắc đó là viêm động mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lòng động mạch gây tắc mạch. Co thắt động mạch trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn não tăng huyết áp, cơn đau đầu migrain cũng có thể gây thiếu máu não (ở những trường hợp có mù một bên thoáng qua).
Cơ chế huyết động học

Giảm tưới máu cục bộ
Trong trường hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong, đoạn ngoài sọ, gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% bề mặt và phần đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm. Trong một số trường hợp, nhất là ở người già hoặc người tăng huyết áp, những uốn khúc động mạch cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu não ở một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí. Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc ngoài não. Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như trong hẹp động mạch dưới đòn trước chỗ tách ra của động mạch đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là ‘ hội chứng cướp máu ‘ động mạch dưới đòn.

Giảm tưới máu toàn bộ
Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrite làm cho áp lực tưới máu não bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ cũng như thời gian. Nếu giảm huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp giảm huyết áp nặng hoặc ngừng tim có thể gây tổn thương nhu mô não trầm trọng.

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA)
• Có triệu chứng giống đột quỵ kéo dài một vài phút và thường dưới 1-2 giờ.
• Được gây ra bởi lấp mạch do cục huyết khối nhỏ (cục huyết khối được hình thành từ các mảnh calcium và mảng chất béo) gây nghẽn mạch máu đến não.
• Điển hình xảy ra nhanh và hồi phục nhanh do tắc nghẽn tạm thời nguồn cung cấp máu đến não.
• TIA không gây tổn thương sau đó, tuy nhiên nó là một dấu hiệu cảnh báo nhồi máu thật sự có thể xảy ra trong tương lai nếu không được phòng ngừa.
• TIA nên được điều trị như là đột quỵ.
• Khoảng 10-15% bệnh nhân có TIA sẽ có đột quỵ trong vòng 3 tháng, và một nửa nhóm đột quỵ này xảy ra trong 48 giờ sau TIA.

Đột quỵ chảy máu não
• Khoảng 10% – 20% đột quỵ do xuất huyết (chảy máu đột ngột) vào trong hay xung quanh não.
• Đột quỵ xuất huyết ít gặp hơn đột quỵ thiếu máu não nhưng lại có xu hướng tử vong nhiều hơn.
• Đột quỵ xuất huyết được phân loại như thế nào và vị trí xảy ra

Xuất huyết nhu mô hay trong não:
– Thường là hậu quả từ tăng huyết áp gây tăng áp lực quá mức lên những thành mạch đã bị tổn thương do xơ vữa động mạch.
– Những bệnh nhân dùng thuốc kháng đông hay thuốc làm mỏng mạch máu có tăng nguy cơ một ít ở nhóm đột quỵ xuất huyết.
Xuất huyết khoang dưới nhện
– Đây là dạng đột quỵ xảy ra khi mạch máu trên bề mặt của não vỡ, dẫn đến máu chảy vào khoang dưới nhện và vùng nền sọ.
– Thường do vỡ phình mạch gây ra yếu thành động mạch hoặc do vỡ dị dạng động tĩnh mạch (AVM) là một thông nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch.

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não

Những yếu tố nguy cơ không thế tác động được
– Tuổi, gen, dân tộc, di truyền đó là những yếu tố như một dấu ấn của nguy cơ đột quị. Mặc dù các yếu tố này không thể tác động đến nhưng sự xuất hiện của nó đặt những đối tượng này vào nhóm nguy cơ cao, do đó cần phát hiện sớm và giải quyết các yếu tố nguy cơ khác mà ta có thể tác động được nhằm giảm tỷ lệ xảy ra đột quị nói chung và đột quị não nói riêng.

Những yếu tố nguy cơ có thể tác động được
– Tăng huyết áp động mạch: ở tất cả các khu vực đã được nghiên cứu trên thế giới,tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tất cả các loại đột quị. Khi huyết áp tăng cao, dễ gây tổn thương nội mạc thành mạch do áp lực dòng máu mạnh hơn, làm tăng tính thấm của thành mạch đối với các lipoprotein máu, do đó làm vữa xơ động mạch phát triển, từ đó dễ hình thành các tai biến. Kiểm soát tăng huyết áp tâm trương và tăng huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tần suất đột quị nói chung và đột quị nhồi máu não nói riêng.
– Đái tháo đường: Theo các nghiên cứu ở châu Âu và Bắc Mỹ, đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của tai biến thiếu máu não cục bộ. Điều trị tốt đái tháo đường sẽ làm giảm khả năng đột quỵ thiếu máu não, dự phòng tăng đường huyết có thể làm giảm mức độ nặng của các tổn thương não trong giai đoạn cấp của đột quỵ thiếu máu não.
– Các bệnh tim: Nhiều bệnh tim có thể tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não như: rung nhĩ, viêm màng trong tim, hẹp van hai lá, nhồi máu cơ tim diện rộng, phình thành thất trái, bệnh cơ tim, can xi hoá vòng van hai lá, thông liên nhĩ, phình thành nhĩ trái. Một số nghiên cứu gần đây nhận thấy rằng, những rối loạn nhịp tim khác như nhịp nhanh kịch phát trên thất cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não. Trong các yếu tố trên, rung nhĩ là nguy cơ quan trọng nhất và là yếu tố có thể điều trị dự phòng đột quỵ thiếu máu não được.
– Tăng lipid máu: Tăng lipid máu là yếu tố nguy cơ quan trọng của vữa xơ động mạch và nguy cơ này sẽ được giảm một cách có ý nghĩa khi đưa lipid máu trở về bình thường.
– Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tất cả các loại đột quị nhất là đối với đột quị nhồi máu não. Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL trong máu , gây tổn thương tế bào nội mạc của các động mạch , tạo điều kiện cho vữa xơ động mạch phát triển.
– Nghiện rượu: Ngộ độc rượu cấp hoặc mãn tính đều là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tất cả các loại đột quị não. Tuy nhiên nếu thỉnh thoảng mới uống và uống ít rượu sẽ không phải là yếu tố nguy cơ
– Tai biến thiếu máu não thoảng qua và đột quị cũ: Các nghiên cứu ở châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy rằng cả tai biến thiếu máu não thoảng qua và đột quị cũ đều là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tất cả các đột quỵ thiếu máu não. Thiếu máu não thoảng qua phải được chẩn đoán và điều trị tốt để dự phòng đột quỵ thiếu máu não thực sự. Thiếu máu não thoảng qua càng xuất hiện nhiều lần khả năng xuất hiện đột quỵ thiếu máu não càng lớn. Bệnh nhân có tiền sử đột quị cũ thực sự có nhiều nguy cơ tái phát đột quị hơn bệnh nhân có tiền sử thiếu máu não thoảng qua.
– Béo phì: Một số nghiên cứu của Bắc Mỹ và châu Âu cho thấy béo phì, riêng nó cũng là một yếu tố nguy cơ của tất cả các loại đột quị. Béo phì là yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch và như vậy có thể là yếu tố thứ phát của đột quỵ thiếu máu não thông qua bệnh tim.
– Hẹp động mạch cảnh: Bệnh vữa xơ động mạch cảnh là một trong những nguyên nhân chính của nhồi máu não trên lâm sàng. Tổn thương vữa xơ động mạch có nhiều dạng khác nhau, tuỳ theo từng bệnh nhân, tuỳ theo từng giai đoạn phát triển của bệnh. Tổn thương chính xảy ra ở nội mạc động mạch, kế đến là lớp trung mạc.
Lớp áo trong của thành mạch bị tổn thương vữa xơ tạo điều kiện thuận lợi cho dính kết tiểu cầu. Khi tiểu cầu kết dính, các yếu tố đông máu của tiểu cầu và huyết tương được huy động làm dính kết các tiểu cầu và hồng cầu gây tắc mạch dần dần.

Giai đoạn đầu, cục tắc cấu tạo chủ yếu là tiểu cầu, nó không bền chắc và có thể bị tan đi, người bệnh lại hồi phục hoàn toàn trong 24 giờ gọi là thiếu máu não thoảng qua. Giai đoạn sau, khi hồng cầu bám vào cùng với sợi tơ huyết, cấu trúc cục tắc trở nên bền vững hơn, khi bong ra bị đẩy lên não gây tắc mạch não thì nó không tan. Nếu tuần hoàn bàng hệ nghèo, lâm sàng biểu hiện một thiếu máu não cục bộ hình thành, gây nhồi máu não. Tuy nhiên cũng có khi các mảng không bong ra và cứ lớn dần bít kín lòng mạch, trên chỗ tắc, máu đọng lại làm cục tắc ngày càng dài lên phía trên đi vào não gây tắc các cửa vào của mạch bàng hệ.

Vữa xơ động mạch xảy ra chủ yếu ở các động mạch lớn và vừa, nơi có áp lực cao. Các chấn thương thường định vị ở các vùng có dòng tuần hoàn xoáy, trên các chỗ chẽ đôi, chỗ gấp khúc, nơi sinh ra các động mạch bàng hệ. Mảng vữa xơ không bao giờ xảy ra đơn độc mà có nhiều chỗ trên một động mạch và xảy ra cùng lúc ở nhiều động mạch. Như vậy, tại những chỗ phân chia động mạch là nơi có rối loạn dòng chảy quan trọng và dễ bị tổn thương vữa xơ nhất. Sự thay đổi hướng dòng chảy kéo theo rối loạn dòng chảy tại chỗ phân chia gây những luồng chảy đập vào thành hành cảnh gây dòng chảy xoáy dễ tạo điều kiện hình thành tổn thương vữa xơ. Tỷ lệ tổn thương vữa xơ ở hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống thân nền (trên hình minh họa).

Các yếu tố nguy cơ khác
– Ảnh hưởng của thói quen và các yếu tố sinh hoạt: Bao gồm chế độ ăn kiêng, sự hoạt động thể lực, các stress tâm lý, các cơn nghiện cấp tính. Trong nghiên cứu Framingham nhận thấy: tập thể dục, vận động thường xuyên làm giảm các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch, giảm tỷ lệ tăng huyết áp, giảm cân nặng chống béo phì, tăng HDL-C, giảm LDL- C, do đó làm giảm các yếu tố nguy cơ của NMN.
– Các yếu tố đông máu: Các yếu tố đông máu liên quan tới tỷ lệ bệnh tim mạch nói chung, trong một nghiên cứu Wilhelmsen nhận thấy mối liên quan giữa tăng Fibrinogen với tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não ở nam giới trên 54 tuổi. Fibrinogen liên quan tới vấn đề hẹp động mạch cảnh, một yếu tố nguy cơ của tai biến thiếu máu não cục bộ. Cơ chế của nó là do ảnh hưởng tới quá trình tăng kết dính tiểu cầu cũng như có vai trò trực tiếp trong quá trình tạo thrombin.
– Homocysteine: Đây là sản phẩm chuyển hoá của axít amin methyonin liên quan tới vitamin B6, vitamin B12 và axit Folic. Các nghiên cứu gần đây đã nhận thấy tăng hemocysteine và các sản phẩm chuyển hoá của methyonin với tăng nguy cơ của đột quị. Như vậy khi các nguyên nhân của thiếu máu não cục bộ không tìm thấy cần tìm yếu tố hemocysteine. Điều trị vitamin B6, B12 và axit Folic làm giảm hemocysteine do nó methyl hoá chất này thành methyonin.
– Sử dụng thuốc phiện và các dẫn chất của nó: Tất cả những lạm dụng thuốc có chứa Cocain, Heroin, Amphetamin, LSD, đều làm tăng nguy cơ xảy ra đột quị. Tai biến này có thể xảy ra ngay sau lần dùng đầu tiên do ngộ độc cấp hoặc xảy ra do ngộ độc mãn. Triệu chứng lâm sàng về thần kinh thường xuất hiện trong 48 giờ đầu sau dùng thuốc, tai biến có thể là thiếu máu não hoặc chảy máu não. Theo nghiên cứu gần đây của Mỹ, tỷ lệ những bệnh nhân đột quị liên quan tới dùng thuốc phiện vào khoảng 1%.
– Dùng thuốc tránh thai chứa nhiều oestrogen: Trong nghiên cứu Oxford – Family nhận thấy với liều dùng Oestrogen > 50 microgram thì có nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cao hơn liều thấp. Cơ chế do rối loạn đông máu, tăng kết dính tiểu cầu và hoạt hoá enzym chuyển đổi prothrombin, gây rối loạn tổng hợp prostacyclines và viêm nội mạc các mạch máu đường kính nhỏ và vừa
– Migraine: Các nghiên cứu chỉ ra migraine và đau đầu nhiều có thể là một yếu tố nguy cơ đột quỵ cho cả nam và nữ, đặc biệt xảy ra trước 50 tuổi.
Khoảng 2-3% đột quỵ thiếu máu não xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử đau đầu migraine. Tuy nhiên, ở bệnh nhân dưới 45 tuổi tỉ lệ khoảng 15% cho tất cả đột quỵ (và 30-60% đột quỵ ở phụ nữ trẻ) có kèm với tiền sử migraine, đặc biệt là migraine có tiền triệu.
Ở phụ nữ trẻ có migraine, những yếu tố nguy cơ khác (như tăng huyết áp, hút thuốc, và dùng thuốc ngừa thai chứa estrogen) có thể tăng nguy cơ đột quỵ.
– Bệnh tế bào Sickle: Những người bệnh tế bào sickle thì tăng nguy cơ đột quỵ ở tuổi trẻ.
– Thai kỳ: Thai kỳ có nguy cơ rất ít cho đột quỵ, hầu hết ở những phụ nữ có tăng huyết áp. Nguy cơ tăng cao ở giai đoạn hậu sản, có lẽ do thay đổi đột ngột tuần hoàn và nồng độ hormon.
– Trầm cảm: Một vài nghiên cứu cho thấy trầm cảm có thể tăng nguy cơ đột quỵ.
– Các thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDS): như iburofen và diclofenac có thể tăng nguy cơ đột quỵ của đột quỵ, đặc biệt ở những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ đột quỵ khác.

Tiên lượng

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim và ung thư nhưng là nguyên nhân hang đầu tàn phế trong các bệnh thần kinh. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong đang giảm. Hơn 75% bệnh nhân sống sót trong năm đầu sau đột quỵ đầu tiên, và hơn một nửa sống sót sau 5 năm.
Độ nặng của đột quỵ thiếu máu so với đột quỵ xuất huyết
• Những người đột quỵ thiếu máu não có nhiều cơ hội sống sót hơn những người bị đột quỵ xuất huyết.
• Tuỳ theo loại đột quỵ thiếu máu não, nguy hiểm lớn nhất là đột quỵ do lấp mạch, theo sau là đột quỵ thuyên tắc là lỗ khuyết.
• Đột quỵ xuất huyết không chỉ phá huỷ tế bào não mà còn gây ra các biến chứng khác, bao gồm tăng áp lực nội sọ và co thắt mạch, cả hai đều rất nguy hiểm. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy các trường hợp sống sót của đột quỵ xuất huyết có cơ hội lớn hơn trong việc hồi phục chức năng so với các trường hợp sống sót của đột quỵ nhồi máu.

Các biến chứng lâu dài và sự tàn tật
• Nhiều bệnh nhân để lại sự yếu liệt cơ thể và thường kèm theo đau và co cứng.
• Phụ thuộc vào mức độ của các triệu chứng và cơ thể bị ảnh hưởng như thế nào, những suy yếu này có thể ảnh hưởng đến khả năng đi lại, đứng lên từ ghế, tự ăn uống, đến viết hay dùng máy vi tính, lái xe, và nhiều hoạt động khác.

Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sống sót
Nhiều bệnh nhân đột quỵ sống sót hồi phục chức năng hoàn toàn sau đột quỵ, tuy nhiên 25% để lại tàn tật ít và 40% tàn tật từ trung bình đến nặng.
Những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có điểm NIHSS dưới 10 có kết cục thuận lợi sau 1 năm, trong khi chỉ 4-16% bệnh nhân có kết cục tốt nếu điểm lớn hơn 20.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát
Nguy cơ đột quỵ tái phát cao nhất ở những tuần và tháng đầu tiên sau đột quỵ lần đầu. Tuy nhiên khoảng 25% bệnh nhân đột quỵ lần đầu sẽ có đột quỵ tái phát trong vòng 5 năm.

Những yếu tố nguy cơ tái phát bao gồm:
• Lớn tuổi
• Có bằng chứng tắc động mạch (có tiền sử về bệnh động mạch vành, bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch ngoại biên, đột quỵ thiếu máu não, hay TIA)
• Đột quỵ xuất huyết hay do lấp mạch
• Đái tháo đường
• Nghiện rượu
• Bệnh van tim
• Rung nhĩ

Các dấu hiệu của đột quỵ não

Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới sau bệnh tim mạch và unng thư và nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng tàn tật. Chẩn đoán và điều trị sớm đột quỵ não là vấn đề rất quan trọng, nó góp phần giảm thiểu tử vong và tàn tật.

Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ khuyên tất cả mọi người học cách nhận ra những dấu hiệu sau đây của đột quỵ:
• Đột ngột tê hay yếu của mặt, tay hay chân, đặc biệt ở một nửa cơ thể
• Đột ngột lú lẫn, rối loạn hay không hiểu lời nói
• Đột ngột rối loạn thị giác ở một bên hay hai bên
• Đột ngột rối loạn việc đi đứng, choáng váng, mất thăng bằng hay mất khả năng phối hợp động tác
• Đột ngột đau đầu nhiều không biết nguyên nhân

F.A.S.T
Chữ viết tắt FAST là một cách để nhớ những dấu hiệu của đột quỵ và những điều nên làm nếu bạn nghĩ đột quỵ đã xảy ra (quan trọng nhất là để gọi 115 để hỗ trợ cấp cứu ngay lập tức).

FAST có nghĩa là:
(F)ACE (mặt)
• Yêu cầu bệnh nhân cười
• Kiểm tra để phát hiện nếu một bên mặt rũ xuống
(A)RMS (tay)
• Yêu cầu bệnh nhân đưa cả hai tay lên
• Kiểm tra để phát hiện nếu một tay rơi xuống
(S)PEECH (nói chuyện)
• Yêu cầu bệnh nhân lặp lại một câu đơn giản
• Kiểm tra để phát hiện nếu nói những từ không trôi chảy và kiểm ta sự lặp lại chính xác câu
(T)IME (thời gian)

CHÚ Ý: Nếu bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào của các triệu chứng trên, Bạn nên đưa đến bệnh viện nhanh nhất nếu có thể. Hãy gọi cấp cứu 115.