LƯỢNG GIÁ ĐAU

ĐAU LÀ GÌ?

Đau là một hiện tượng chủ quan đơn thuần. Mặc dù đã được tìm hiểu từ lâu, nhưng vẫn còn nhiều điểm về đau mà chúng ta chưa hiểu tường tận. Người ta nhận thấy rằng cảm nhận đau sẽ khác nhau ỏ những người khác nhau: cái đau không chịu đựng nổi với người này có thể chỉ là cảm giác không thoải mái ở người khác Trên cùng một người, đau cũng thay đổi theo thời gian, không gian, các kích thích bên ngoài.. Đau và hành vi dau cũng khác nhau theo trình độ, truyền thống văn hóa, giới tính, chủng tộc, tôn giáo…

Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế (IASP) định nghĩa đau là “một kinh nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu“. Định nghĩa này giải thích rằng đau là một hiện tượng kết hợp vừa cảm giác, cảm xúc và nhận thức, về khái niệm, đau có thể được xem xét là một cấu trúc có ba tầng: một thành phần cảm giác-phân biệt (ví dụ như vị trí, cường độ, tính chất), một thành phần động cơ-tình cảm (vi dụ như trầm cảm, lo lắng), và một thành phần nhận thức-đánh giá (ví dụ như các suy nghĩ về nguyên nhân và ý nghĩa của đau).

Trên thực tiễn lâm sàng, khái niệm đau như trên giúp người thầy thuốc chú ý vào nhiều yếu tố góp phần tạo nên trải nghiệm đau chung cùa BN. Mặc dù đau thường được xem là một dấu chỉ điểm báo hiệu tổn thương mô, không phải bao giờ đau cũng tương ứng với tổn thương nguyên nhân. Sự cảm nhận đau được hỗ trợ bởi một hệ thống tế bào thần kinh cảm giác [cảm nhận đau (nociceptive)], và các đường thần kinh hướng tâm đáp ứng đặc hiệu với kích thích đau có thể gây tổn thương mô. Tuy nhiên, cảm nhận đau này có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tâm lý hoặc sinh bệnh lý không độc hại (chẳng hạn như sự xử lý bất thường của hệ thần kinh). Với người thầy thuốc, lượng giá đau quả là một điều khó khăn, bởi vì tính chất chủ quan và không có những dấu ấn sinh học chuyên biệt của nó (không đơn giản như đo huyết áp hoặc đường huyết). Tuy nhiên, với người bệnh, đau là khách quan và các chuyên gia về đau đều đồng ý rằng tiếp cận lâm sàng đúng đắn nhất là cho rằng người bệnh đang nói cảm nghiệm thật của họ, ngay cả khi không chứng minh được nguyên nhân. Chấp nhận triệu chứng đau của người bệnh không hẳn dẫn đến điều trị đặc hiệu, nhưng là một điểm khởi đầu hữu ích để sự giao tiếp giữa người thầy thuốc và BN hiệu quả hơn.

LƯỢNG GIÁ ĐAU

Đánh giá BN đau luôn là một thách đố với người thấy thuốc lâm sàng. Bởi vì tính chủ quan của việc kể lại cơn đau, trên lâm sàng không phải lúc nào cũng có thể tạo ra cơn đau giống về tính chất và cường độ như cảm giác nguyên thủy: không phải lúc nào BN cũng kể lại chính xác cơn đau cách đó một tháng, hoặc thậm chí một tuần, và không có cách nào giải thích các thành phần cảm giác và xúc cảm hoặc sự đóng góp của các yếu tố tâm lý và văn hóa đến cảm nghiệm đau. Dù vậy, lượng giá đau cần bao gồm các thông tin có thể đo lường và tái tạo được nhằm xác định nguốn gốc đau, hướng người thẩy thuốc đến các phương pháp điều trị thích hợp, và hỗ trợ việc thiết lập các mục tiêu có thể đạt dược.

Hỏi bệnh sử:

Là phần hết sức quan trọng trong lượng giá đau.

Một phương pháp dơn giản nhằm tránh bỏ sót thông tin là sử dụng mẹo giúp trí nhớ gồm các chữ cái OPQRST.

Các thang điểm đo cường độ đau

Xác định cường độ đau là một thành phần thiết yếu của lượng giá đau ban đầu và theo dõi tiếp theo. Có nhiều thang điểm đau có giá trị giúp đo cường độ đau.

Những thang điểm thường dùng gồm Thang điểm Lời (Verbal Rating Scale: VRS), Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS), Thang điểm Nhìn (Visual Analog Scale: VAS, đúng hơn là thang điểm liên tục), và Thang điểm Hình.

Thang điểm Lời (VRS)

là cách đo đơn giản nhất, chứa ít thông tin nhất. Thang điểm này có thể ít tin cậy hơn các thang điểm khác, bởi vì các tính từ không nhất thiết có nghĩa giống nhau với những người khác nhau.

Thang điểm Số (NRS)

Thang điểm này đơn giản khi sử dụng trên lâm sàng và là một trong những phương pháp thường dùng nhất để định lượng đau. BN chỉ cường độ đau của họ trên một thang điểm từ 0 đến 10: 0 chứng tỏ không đau và 10 là đau nhiều nhất có thể tưởng tượng được. Thang điểm này nhạy hơn so với Thang điểm Lời.

Thang điểm số dễ sử dụng hơn với những người giảm khả năng do bệnh hoặc người có trình độ học vấn thấp. Nhược điểm của nó là đánh mất một ít thông tin, bởi vì nhiều người có thể phân biệt hơn 10 mức đau. Một nhược điểm khác, nó là thang điểm thứ bậc hơn là thang điểm khoảng cách thật sự, do vậy không có mối quan hệ cố định giữa các điểm, cho dù chúng được chia khoảng cách đều nhau. Điều này có nghĩa là đau điểm 4 không phải nặng gấp hai lần đau điểm 2. Phân tích thống kê các con số như vậy chỉ khu trú trong các test X² (tương đối không nhạy), do dó sự khác biệt có ý nghĩa thống kê có thể không được phát hiện trừ phi có một sự khác biệt lớn giữa các nhóm, hay kích thước mẫu lớn.

Thang điểm Nhìn (liên tục) (VAS)

Thang điểm này là một thang điểm giá trị khác đo cường độ đau và tương đối giống Thang điểm số. Nó gồm một đường thẳng dài 100 mm với hai đầu: một đầu là không đau và đầu kia là đau không chịu đựng nổi. Người bệnh đánh dấu lên đường thẳng ở điểm mô tả đúng nhất cường độ đau của họ. Độ dài của đường thẳng đến điểm đánh dấu của BN được đo và ghi lại bằng mm. Thuận lợi của thang điểm này là không giới hạn đau thành 10 mức riêng biệt về cường độ, cho phép đo lường chi tiết hơn. Bất lợi chính là thang điểm này đôi khi khó hiểu với một số người bệnh.

Nếu áp dụng đúng, Thang điểm Nhìn là một thang tỉ lệ thích hợp: nghĩa là hai đầu của nó là gốc và số điểm gấp đôi phản ánh chính xác mức đau gấp đôi. Do đó, có thể dùng các test t (nhạy cảm hơn) và phương pháp phân tích phương sai (ANOVA) để phân tích, và có thể xác định sự khác biệt có ý nghĩa với kích thước mẫu tương đối nhỏ hay sự khác biệt nhỏ giữa các nhóm.

Thang điểm Hình (Thang điểm Khuôn mặt)

biểu diễn các khuôn mặt khác nhau do đau. Thang điểm này đôi khi được sử dụng với BN là trẻ em, những người kém nhận thức hoặc bất đồng ngôn ngữ.

Các công cụ lượng giá đau tổng hợp

Đánh giá cường độ đau chỉ xét đến một khía cạnh đơn giản của cảm nghiệm đau. Nhiều tác giả đã đưa ra những công cụ chuyên biệt nhằm lượng giá tổng hợp cảm nhận đau của người bệnh cũng như mức độ ảnh hưởng cùa đau lên cuộc sống của họ.

• Bảng câu hỏi Đau McGill (The McGill Pain Questionnaire = MPQ) được Melzack phát triển từ đánh giá 3 thành phần riêng biệt của cảm nghiệm đau của người bệnh (cảm giác; cảm xúc- tình cảm; và lượng giá-nhận thức).

Đây là một trong những công cụ đo lường đau được thử nghiệm rộng rãi nhất và đã trở thành một “tiêu chuẩn vàng” cho các công cụ khác. BN được giới thiệu 80 tính từ theo nhóm, và BN phải chọn một từ trong mỗi nhóm phù hợp nhất với đau của họ. MPQ mất khoảng 15-20 phút để hoàn thành, và do đó gây phiền hà cho BN nhiều hơn Thang điểm Nhìn và Số.

Vì sự phức tạp này mà tác giả sau này đã phát triển công cụ dưới dạng rút gọn (MPQ-Short Form), bao gồm 15 tính từ được chọn mà BN ghi điểm lên một thang điểm 4 mức (điểm):

• Thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau (The Memorial Pain Assessement Card) là một công cụ được phát triển để lượng glá tổng hợp đau nhanh ở những BN ung thư, sử dụng 3 thang điểm nhìn để lượng giá đau, sự giảm đau và tâm trạng và bao gồm một tập hợp các tính từ cường độ đau. Thuận lợi của công cụ đo lường này là ít mất thời gian và kết quả tương ứng với các bản lượng giá khác dài hơn. Thẻ có thể được xếp làm tư trong túi áo của người thầy thuốc và mỗi thang điểm đươc trình bày riêng lẻ cho người bệnh.

• Bảng kiểm Đau rút gọn (The Brief Pain Inventory (BFI) là một công cụ lượng giá đau tổng hợp mà giá trị và độ tin cậy của nó đã được chứng minh ở BN ung thư, AIDS và viêm khớp. Phải mất khoảng 5-15 phút để hoàn tất bảng kiểm này, bao gồm 11 thang điểm số đánh giá cường độ đau, cũng như tác động của đau lên hoat động chung, tâm trạng, khả năng đi lại, làm việc, quan hệ, ngủ và sự thoải mái. Không như MPQ hay thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau, BPI còn cung cấp thông tin vế tính trạng chức năng của BN. Tái đánh giá đau sau khi điều trị có thể cho thấy cải thiện ở thang điểm cảm giác hoặc tâm trạng nhưng BN có thể vẫn báo cáo không có cải thiện trong họat động thể chất. Một thang điểm đồng thời đánh giá cả chức năng thì đầy đủ hơn trong việc đánh giá hiệu quả điều trị đau mạn tính. BPI là một lựa chọn tốt để đo lường tổng hơp đau ở những BN có bệnh tiến triển.

Đánh giá chức năng là một thông số hết sức quan trọng trong lượng giá đau toàn bộ. Lượng giá chức năng có thể bao gồm các giới hạn tầm vận động khớp, sinh họat hàng ngày (ADL), tư thế, dáng đi, hoặc thăng bằng. Mặc dù BPI cung cấp một số thông tin về tác động của đau lên chức năng, rất khó áp dụng các công cụ chung để đánh giá chức năng, một phần bởi vì các loại đau khác nhau ảnh hưởng chức năng một cách khác nhau. Do đó, các công cụ đo lường đã được phát triển riêng biệt cho các bệnh lý nguyên nhân khác nhau (Bảng).

Chất lượng cuộc sống và các thay đổi tâm lý như trầm cảm cũng có thể quan trọng trong lượng giá tổng thể BN đau và có thể cần thiết trong những tình huống nghiên cứu đặc biệt.

Bảng. Một số bảng câu hỏi tự đánh giá chức năng cho các bệnh lý đau khác nhau

KẾT LUẬN

Lượng giá đau đóng một vai trò then chốt trong quá trình chăm sóc BN đau, cho phép đánh giá mức độ đau, ảnh hưởng của nó đến tâm-sinh lý và thể chất của người bệnh để từ đó giúp người thầy thuốc đề ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Bởi vì đau là một biểu hiện phức tạp, đa chiều do đó công tác hỏi bệnh chi tiết, chú ý đặc biệt dến mô tả cùa người bệnh về đau của họ là bước quan trọng đầu tiên để điều trị đau hiệu quả. Khám lâm sàng cũng quan trọng, nhưng trong trường hợp đau mạn tính, nguyên nhân thực thể không luôn luôn rõ rệt và xác định được.