BỆNH LÝ GÂN CƠ NHỊ ĐẦU. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Trước đây, thuật ngữ viêm gân cơ nhị đầu (biceps tendinitis) được sử dụng để mô tả tình trạng viêm, đau ở vùng đầu dài gân cơ nhị đầu.
Gần đây, từ viêm gân (tendinitis) đã được thay thế bằng thuật ngữ bệnh lý gân (tendinopathy) để phản ánh bản chất điển hình hơn của tổn thương thứ phát do thoái hóa gân (-osis) so với viêm gân (-itis)
Cả hai đều đại diện cho tổn thương do sử dụng quá mức (overuse injuries) của gân cơ nhị đầu.

Nhắc lại giải phẫu

Chức năng chính của cơ nhị đầu là gập khuỷu tay và quay ngửa cẳng tay.
Cơ nhị đầu cũng đóng góp 10% tổng lực trong động tác gập vai khi cánh tay ở tư thế xoay ngoài.
Gân cơ nhị đầu (đặc biệt là đầu dài) hoạt động phối hợp với các cơ vai còn lại để duy trì sự ổn định động và chức năng của vai, giúp ngăn cản sự dịch chuyển quá mức của đầu trên xương cánh tay và liên hệ mật thiết với sụn viền ổ chảo (trên).
Đầu dài của gân nhị đầu có nguyên uỷ từ củ trên ổ chảo và sụn viền trên ổ chảo. Phần gốc của đầu dài nằm ngoài bao hoạt dịch nhưng ở bên trong khớp. Gân cơ đi chéo bên trong khớp vai, qua phía trước chỏm xương cánh tay, và rời khớp trong rãnh nhị đầu xương cánh tay bên dưới dây chằng ngang xương cánh tay. Rãnh nhị đầu được xác định bởi củ lớn ở phía ngoài và củ bé ở phía trong. Gân cơ nhị đầu nằm trong khoảng giữa các cơ xoay – rotator interval (một tam giác giữa cơ dưới vai và cơ trên gai), giúp giữ cho gân nhị đầu ở đúng vị trí. Bởi vì khoảng giữa các cơ xoay liên hệ mật thiết với chóp xoay và bao khớp, tổn thương của gân cơ nhị đầu thường kèm với tổn thương của chóp xoay.
Các tổn thương phần trên sụn viền (SLAP) thường hiện diện ở những bệnh nhân viêm và thoái hoá gân cơ nhị đầu. Sụn viền trước trên và sụn viền trên dễ bị rách hơn phần dưới của sụn viền vì chúng không gắn chặt với ổ chảo. Ngoài ra, một số tình trạng bệnh lý có thể ảnh hưởng đến khớp ổ chảo cánh tay (như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm trùng …) cũng ảnh hưởng đến gân cơ nhị đầu vì nó đi trong khớp.

Giải phẫu đầu dài gân cơ nhị đầu

Phân loại

Nguyên phát:

Mô tả tình trạng viêm riêng biệt của đầu dài gân nhị đầu khi nó đi qua rãnh nhị đầu, thường xảy ra ở những người trẻ chơi thể thao. Có nhiều yếu tố có thể thúc đẩy viêm gân cơ nhị đầu nguyên phát, bao gồm hoạt động quá mức lặp đi lặp lại và hoạt động đưa tay lên cao, đụng chạm thứ phát do loạn vận động xương bả vai (scapular dyskinesis), và mất vững khớp vai (một hướng hoặc đa hướng).

Hình: Viêm đầu dài gân cơ nhị đầu

(Ghi chú: Loạn động xương bả vai là sự thay đổi tư thế hoặc vận động bình thường của xương bả vai trong các vận động bả vai – cánh tay. Một thuật ngữ khác là rối loạn chức năng xương bả vai, scapular dysfunction)

Thứ phát:

Loại tổn thương gân cơ nhị đầu này thường thấy ở người lớn tuổi hơn (tức là vận động viên> 35 tuổi hoặc không phải vận động viên> 65 tuổi) và thường gặp hơn loại nguyên phát. Các nghiên cứu mô học cho thấy tình trạng viêm không đáng kể mà chủ yếu là các thay đổi thoái hoá mạn tính của gân cơ tương tự bệnh lý gân cơ ở những vùng khác của cơ thể. Các nghiên cứu cũng nhận thấy rằng có đến 95% bệnh nhân bệnh lý gân cơ nhị đầu có bệnh lý chóp xoay phối hợp.

LƯỢNG GIÁ

Hỏi bệnh

Bệnh lý gân cơ nhị đầu thường biểu hiện với cảm giác đau ở phía trước vai và tăng lên khi thực hiện các hoạt động liên quan đến gập khuỷu tay, đưa tay lên đầu lập lại, nâng đồ vật. Các vận động viên ném bóng thường mô tả đau khi cánh tay đi theo sau động tác ném và có thể cảm thấy “tiếng bật” nếu gân cơ bị bán trật trong rãnh nhị đầu. Đau thường khu trú ở rãnh nhị đầu đôi khi lan xuống cánh tay hoặc vùng cơ delta. Thông thường, đau cũng xảy ra khi nghỉ ngơi và bất động lâu, đặc biệt là vào ban đêm. Một số bệnh nhân chỉ có biểu hiện mỏi khi cử động vai.

Cần chú ý đến khởi phát, thời gian và đặc điểm của cơn đau. Hỏi kỹ về tay thuận, tiền sử chấn thương trước đó, các gắng sức trong thể thao và nghề nghiệp, và các bệnh lý toàn thân. Những bệnh nhân có kèm theo hội chứng chạm (impingement syndrome, M75.4) thường mô tả cảm giác “bị kẹp” với các hoạt động đưa tay qua đầu và cảm giác đau chói “như đau răng” ở phần trên ngoài cánh tay. Bệnh lý gân nhị đầu có thể khó phân biệt với hội chứng chạm hoặc hội chứng chóp xoay và chúng thường đồng diễn.

Hình: Bệnh nhân đau khi vận động và sờ vào gân cơ

Khám lâm sàng

Nhìn

Khám lâm sàng bắt đầu bằng quan sát cẩn thận vùng vai và cổ. Chú ý đến thay đổi màu da, các vết sẹo, bất thường hình dạng, tư thế và kích thước khối cơ.

Sờ

Đau khi sờ vào rãnh nhị đầu (rõ nhất khi xoay trong 10 °) là một dấu hiệu khách quan thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh lý gân cơ nhị đầu. Nên so sánh hai bên vì gân thường đau nhẹ khi sờ trực tiếp. Đau khi sờ bên ngoài vai hoặc dưới mỏm cùng vai gợi ý viêm túi thanh mạc dưới mỏm cùng vai, bệnh lý chóp xoay hoặc chấn thương cơ delta.

Hình: Sờ rãnh nhị đầu.

Tầm vận động (ROM)

Thực hiện đánh giá ROM cột sống cổ, vai và khuỷu tay. Hạn chế vận động không gặp ở bệnh lý gân cơ nhị đầu đơn thuần, nhưng thường thấy khi có kết hợp với bệnh thoái hóa khớp, viêm dính bao khớp vai, hội chứng chóp xoay.

Đánh giá tình trạng loạn động của xương bả vai qua quan sát tư thế xương bả vai bình thường và nhịp bả vai – cánh tay khi vận động.

Đánh giá cơ lực

Cần đánh giá cơ lực của các cơ vùng vai (bao gồm cả bả vai), khuỷu tay và cổ tay để đảm bảo không có cấu trúc khác nào bị yếu. Cơ chụp xoay có thể yếu do chấn thương vai trước đó vì bệnh lý gân cơ nhị đầu. Cơ lực cơ nhị đầu có thể giảm do đau hoặc tình trạng không sử dụng.

Các nghiệm pháp đặc biệt:

Cần thực hiện các nghiệm pháp đánh giá vùng vai, bao gồm các nghiệm pháp dành cho gân cơ nhị đầu và cả các nghiệm pháp đánh giá sự đụng chạm (Neer, Hawkins), các nghiệm pháp đánh giá gân cơ chóp xoay (như test Jobe) sụn viền (như O’Brien), mất vững khớp vai (test sợ), khớp cùng vai -đòn (test cánh tay bắt chéo).

Các test dành cho gân cơ nhị đầu thường sử dụng là Speed (Palm -up) và Yergason. Tuy nhiên độ nhạy và đặc hiệu của các test này không cao (Độ nhạy: Speed test = 50% đến 63%, Yergason = 14% đến 32%); độ đặc hiệu (Speed test = 60% đến 85%, Yergason = 70% đến 89%).

Hình: Test Speed test

Hình: Test Yergason.

Khám thần kinh chi trên

Khám thần kinh (bao gồm cảm giác, phản xạ gân cơ) không phát hiện bất thường.

Hạn chế chức năng

Bệnh nhân có thể bị hạn chế các hoạt động ở nhà và nơi làm việc, bao gồm khó nâng và mang đồ vật (như túi xách …). Các môn thể thao, như bơi lội, và các môn thể thao đưa tay lên cao (bóng chuyền, cầu lông, quần vợt), có thể bị hạn chế. Đau có thể làm bệnh nhân mất ngủ.

Diễn tiến, biến chứng

Bệnh lý gân cơ nhị đầu gây đau và tiến triển có thể dẫn đến giảm hoạt động, bệnh lý chóp xoay, và viêm dính bao khớp vai. Viêm gân nhị đầu mạn tính có thể tạo điều kiện cho rách gân cơ nhị đầu ở đầu gần. Do sự hoạt động bù trừ của các cơ xung quanh trong vận động vùng vai, bệnh nhân thường bị đau mỏi quanh đai vai.

Cận lâm sàng

Bệnh lý gân cơ nhị đầu thường được chẩn đoán trên cơ sở lâm sàng, nhưng các xét nghiệm hình ảnh học rất hữu ích để loại trừ các bệnh lý khác.

X quang thông thường

Thường không phát hiện bất thường. Một số trường hợp phát hiện hình ảnh vôi hóa ở gân cơ và thoái hóa khớp vai có thể dẫn đến bệnh lý gân.

Siêu âm

Là thăm dò rất hữu ích và hiệu quả -chi phí để đánh giá gân cơ nhị đầu và gân chóp xoay.

Phát hiện chính là phù nề bao gân và tụ dịch. Ngoài ra, siêu âm có độ nhạy và đặc hiệu cao để phát hiện rách gân cơ nhị đầu.

Hình: Siêu âm cho thấy gân cơ nhị đầu (mũi tên) bên trong rãnh hai đầu.

Chụp cộng hưởng từ:

Có thể phát hiện rách một phần gân cơ, đánh giá cơ, đánh giá các bất thường mô mềm và bệnh lý sụn viền và đánh giá các khối u. Chụp cộng hưởng từ thường được chỉ định khi cần đánh giá sụn viền và/hoặc gân cơ chóp xoay kèm theo.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý gân cơ và rách chóp xoay
Hội chứng chạm
Viêm túi thanh mạc dưới mỏm cùng vai/dưới cơ delta
Rách sụn viền
Mất vững khớp vai nhiều hướng
Rách gân cơ nhị đầu
Thoái hoá khớp cùng vai đòn hoặc khớp vai
Chấn thương khớp cùng vai đòn
Viêm khớp dạng thấp
Viêm dính bao khớp vai
Thoái hóa đốt sống cổ
Bệnh lý đám rối cánh tay
Bệnh lý rễ cổ
Đau lan từ các tạng, cơ hoành

ĐIỀU TRỊ

Điều trị ban đầu

Việc điều trị ban đầu bệnh lý gân cơ nhị đầu bao gồm điều chỉnh hoạt động, các biện pháp chống viêm giảm đau.

Thay đổi hoạt động: Tránh các hoạt động đưa tay lên đầu và nâng đồ vật. Đánh giá và điều chỉnh các thao tác làm việc hoặc hoạt động thể thao.

Giảm đau bằng thuốc (kháng viêm không steroid) và/hoặc vật lý trị liệu (nhiệt nóng, nhiệt lạnh, siêu âm …).

Phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng đối với bệnh lý gân cơ nhị đầu tương tự như đối với bệnh lý chóp xoay. Hơn nữa, vì bệnh lý gân cơ nhị đầu ít khi đơn thuần, cần xét đến tất cả các bệnh lý vùng vai có ở bệnh nhân (như là mất vững, hội chứng chạm) để có hướng phục hồi phù hợp.

Các bài tập kéo dãn giúp duy trì hoặc cải thiện tầm vận động cần được chú trọng ở tất cả các vận động quan trọng của vai (như dạng, khép, xoay ngoài và xoay trong). Kéo dãn mặt sau bao khớp cũng quan trọng nhất là khi kèm theo hội chứng chạm.

Cần tránh các hoạt động dạng vai và đưa tay lên đầu ở giai đoạn đầu vì có thể làm bộc phát triệu chứng. Khi đã đạt được tầm vận động chủ động đầy đủ, không đau, các bài tập kháng trở tăng tiến được sử dụng để làm mạnh các cơ làm vững vùng vai và cột sống, từ bài tập tĩnh (đẳng trường) đến bài tập động. Các bài tập làm mạnh cơ ly tâm có thể có ích với bệnh lý gân cơ nhị đầu, nhưng cần phải nghiên cứu thêm.

Một điểm lưu ý với bệnh lý gân cơ là không nên ép quá ảnh hưởng đến quá trình lành. Trong quá trình lành mô, các bài tập cần kiểm soát để tối ưu sự tạo chất nền collagen, nhưng không quá mức vì có thể gây tổn thương các cấu trúc mới và làm chậm sự hồi phục của bệnh nhân.

Chương trình tập luyện sau đó nên chuyển sang các hoạt động chức năng cụ thể (như các động tác trong hoạt động thể thao) khi thích hợp. Các vận động viên dần dần có thể trở lại thi đấu khi đau không đáng kể hoặc hết đau.

Hình: kéo dãn khép ngang vai (kéo dãn các cơ dạng ngang như delta sau, dưới gai, tròn bé, mặt sau bao khớp

Thủ thuật

Tiêm steroid vào bao gân nhị đầu có thể có ích trong trường hợp viêm gân (tendinitis), nhưng nên tránh trong thoái hoá gân cơ (tendinosis). Mục đích của tiêm là giảm đau và viêm đồng thời tạo điều kiện cho chương trình điều trị phục hồi chức năng. Việc sử dụng phải thận trọng tránh làm suy yếu gân cơ. Nên tiêm với hướng dẫn qua siêu âm.

Sau tiêm bệnh nhân được hướng dẫn chườm đá tại nhà trong vòng 15 đến 20 phút, hai hoặc ba lần mỗi ngày, trong vài ngày và tránh mang vác, vận động mạnh trong 48 đến 72 giờ.

Vai trò của tiêm các chế phẩm sinh học (máu tự thân và huyết tương giàu tiểu cầu) cần được nghiên cứu thêm.

Hình: Kỹ thuật tiêm cho (bao gân) đầu dài của gân cơ nhị đầu.

Phẫu thuật

Thường không chỉ định thuật cho bệnh lý gân cơ nhị đầu. Trong những trường hợp đau kéo dài không đáp ứng điều trị hoặc kèm với bệnh lý chóp xoay hoặc sụn viền có thể kết hợp phẫu thuật cố định gân cơ nhị đầu (tenodesis) kèm với tạo hình mỏm cùng vai (acromioplasty) đem lại các kết quả khả quan.