Khuyến nghị chẩn đoán

Các khuyến nghị chính

Nhận biết sớm và chẩn đoán nhanh chóng là điều cần thiết để ngăn ngừa lây truyền và chăm sóc hỗ trợ kịp thời. Có chỉ số nghi ngờ lâm sàng cao đối với COVID-19 ở tất cả bệnh nhân có biểu hiện sốt và / hoặc bệnh hô hấp cấp tính; tuy nhiên, hãy lưu ý rằng một số bệnh nhân có thể không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh hô hấp do sốt.

COVID-19 là một căn bệnh đáng chú ý. Báo cáo tất cả các trường hợp nghi ngờ hoặc được xác nhận cho cơ quan y tế địa phương.

Cô lập tất cả các trường hợp nghi ngờ hoặc xác nhận ngay lập tức. Sàng lọc bệnh nhân bằng một công cụ phân loại chuẩn hóa và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuân thủ các hướng dẫn phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng tại địa phương. [84]

Có chỉ số nghi ngờ lâm sàng cao ở tất cả bệnh nhân có biểu hiện sốt và / hoặc bệnh hô hấp cấp tính. Những người có tiền sử cư trú / làm việc / du lịch ở nơi có nguy cơ lây truyền cao hoặc lây truyền trong cộng đồng và tiếp xúc với các trường hợp có thể xảy ra và đã được xác nhận có nguy cơ lây nhiễm cao hơn. [115]

Nghi ngờ chẩn đoán ở những bệnh nhân mới bị ho liên tục, sốt hoặc thay đổi vị giác hoặc khứu giác. [489] Các triệu chứng phổ biến khác, đặc biệt là trong bối cảnh các biến thể SARS-CoV-2 đang lưu hành và các quần thể được tiêm chủng cao, bao gồm nhức đầu, đau họng, chảy nước mũi, hắt hơi và mệt mỏi. Bệnh nhân cũng có thể có biểu hiện khó thở, đau cơ / đau khớp, tiết đờm, tức ngực hoặc các triệu chứng tiêu hóa (ví dụ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy). [490]

Nên làm test phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược thời gian thực (RT-PCR) để xác định chẩn đoán. Các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên và dưới được ưu tiên. Xét nghiệm sinh hóa máu có thể hữu ích trong một số trường hợp. [491] Kết quả nên được giải thích trong bối cảnh xác suất bệnh là cao nhất.

Cảnh giác cao độ đối với trẻ em và vị thành niên có các triệu chứng tiêu hóa cấp tính và các dấu hiệu của viêm cơ tim. Các bằng chứng cho đến nay cho thấy một đợt bệnh nhẹ hơn hoặc không có triệu chứng ở trẻ em và vị thành niên. [492] Tuy nhiên, một tình trạng viêm đa hệ hiếm gặp với một số đặc điểm tương tự như bệnh Kawasaki và hội chứng sốc nhiễm độc có liên quan tạm thời với COVID-19 ở trẻ em và vị thành niên. [493]

Yêu cầu các xét nghiệm sau ở bệnh nhân nhập viện: công thức máu đầy đủ, sinh hóa máu toàn diện, khí máu động mạch, mức đường huyết, sàng lọc đông máu, dấu hiệu viêm, dấu ấn sinh học tim, creatine kinase huyết thanh, và cấy máu và đờm tìm các mầm bệnh khác. Đo oxy xung có thể cho thấy độ bão hòa oxy thấp.

Ưu tiên chụp X quang phổi ở những bệnh nhân nặng nghi ngờ viêm phổi. Cân nhắc chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực nếu phim chụp X quang không chắc chắn hoặc bình thường. [494]

 

Khuyến nghị chi tiết

Lộ trình chăm sóc

Các lộ trình chăm sóc COVID-19 nên được thiết lập ở cấp địa phương, khu vực và quốc gia cho những người bị nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19. [84]

Sàng lọc bệnh nhân tại điểm tiếp xúc đầu tiên trong hệ thống y tế dựa trên các định nghĩa trường hợp và đánh giá các triệu chứng, và nhập các trường hợp nghi ngờ hoặc xác nhận vào lộ trình. Các trường hợp nghi ngờ nên tiếp tục theo dõi cho đến khi được chứng minh là âm tính.

Cách ly ngay lập tức tất cả các trường hợp nghi ngờ, xác nhận và thực hiện các quy trình phòng, chống lây nhiễm tại địa phương.

Lọc và xếp (cắt lọc- thuật ngữ trong hồ sức cấp cứu) bệnh nhân bằng một công cụ phân loại chuẩn hóa và đánh giá bệnh nhân để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Sử dụng đánh giá lâm sàng, bao gồm việc xem xét các giá trị và sở thích của bệnh nhân cũng như chính sách địa phương và quốc gia nếu có, để hướng dẫn các quyết định quản lý bao gồm nhập viện và đơn vị chăm sóc đặc biệt, thay vì các mô hình dự đoán hiện có cho tiên lượng.

Bệnh sử

Lấy bệnh sử chi tiết để xác định chắc chắn mức độ rủi ro đối với COVID-19 và đánh giá khả năng do các nguyên nhân khác, bao gồm tiền sử đi lại và đánh giá các yếu tố nguy cơ.

Nghi ngờ chẩn đoán trong: [115]

-Những người cư trú hoặc làm việc trong khu vực có nguy cơ lây truyền cao (ví dụ: khu dân cư khép kín, môi trường nhân đạo), những người cư trú hoặc đi du lịch đến khu vực có lây truyền cộng đồng và những người làm việc trong môi trường y tế (bao gồm cả trong các cơ sở y tế và hộ gia đình ) bất kỳ lúc nào trong vòng 14 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng

-Những người đã tiếp xúc với một trường hợp có thể xảy ra hoặc đã được xác nhận. Người liên hệ là người đã trải qua bất kỳ trường hợp phơi nhiễm nào sau đây trong 2 ngày trước và 14 ngày sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của một trường hợp có thể xảy ra hoặc đã được xác nhận:

+Tiếp xúc trực diện với một trường hợp có thể xảy ra hoặc đã được xác nhận trong vòng 1 mét  và trong ít nhất 15 phút

+Tiếp xúc vật lý trực tiếp với một trường hợp có thể xảy ra hoặc đã được xác nhận

+Chăm sóc trực tiếp bệnh nhân với COVID-19 có thể hoặc đã được xác nhận mà không sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân được khuyến nghị

+Các tình huống khác như được chỉ ra bởi các đánh giá rủi ro địa phương.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ định nghĩa một người tiếp xúc gần là một người ở cách người bị bệnh trong vòng 2 mét (ít nhất 15 phút trong khoảng thời gian 24 giờ, bắt đầu từ 2 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng (hoặc 2 ngày trước khi test ở những bệnh nhân không có triệu chứng). [116]

Triệu chứng lâm sàng ở người lớn

Một số bệnh nhân có thể có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng, trong khi những bệnh nhân khác có thể bị viêm phổi nặng hoặc các biến chứng như hội chứng hô hấp cấp tính, sốc nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp, huyết khối tĩnh mạch hoặc suy đa cơ quan. Khoảng 80% bệnh nhân bị bệnh nhẹ không cần can thiệp y tế hoặc nhập viện. [379]

Các triệu chứng chính cổ điển là:

-Sốt

-Ho

-Khó thở

-Thay đổi vị giác / khứu giác.

Các triệu chứng phổ biến khác, đặc biệt trong bối cảnh các biến thể SARS-CoV-2 đang lưu hành và các quần thể được tiêm chủng cao, bao gồm:

-Đau đầu

-Viêm họng

-Chảy nước mũi / nghẹt mũi

-Hắt hơi

-Mệt mỏi.

Các triệu chứng ít phổ biến hơn hoặc không phổ biến bao gồm:

-Đau cơ hoặc đau khớp

-Có đờm

-Đau / tức ngực

-Triệu chứng tiêu hóa

-Chóng mặt

-Các triệu chứng thần kinh

-Các triệu chứng về mắt

-Các triệu chứng tiền đình âm thanh

-Các triệu chứng da

-Các triệu chứng đường tiết niệu dưới

-Ho ra máu.

Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng đơn lẻ nào có thể chẩn đoán chính xác COVID-19 và sự vắng mặt hoặc hiện diện của các dấu hiệu hoặc triệu chứng cụ thể cũng không đủ chính xác để loại trừ hoặc loại trừ bệnh.

-Một đánh giá của Cochrane cho thấy ít nhất một nửa số bệnh nhân bị ho, đau họng, sốt, đau cơ / khớp, mệt mỏi hoặc nhức đầu. Chứng mất khứu giác và / hoặc chứng mất vị giác cũng rất phổ biến. Sự hiện diện của sốt, đau cơ / đau khớp, mệt mỏi và đau đầu làm tăng đáng kể khả năng mắc COVID-19 khi có mặt. Ho và đau họng thường gặp ở những người không có COVID-19, vì vậy chỉ những triệu chứng này ít giúp ích cho việc chẩn đoán. Sự hiện diện của chứng mất khứu giác và / hoặc chứng mất vị giác có thể hữu ích như một dấu hiệu đỏ để chẩn đoán. Sự hiện diện của sốt hoặc ho cũng có thể hữu ích để xác định người để kiểm tra thêm. [490]

-Các triệu chứng ngoài hô hấp có thể xuất hiện trước khi bắt đầu sốt và các triệu chứng ở đường hô hấp dưới. [495]

Các dấu hiệu và triệu chứng có thể khác nhau trong bối cảnh các biến thể SARS-CoV-2 đang lưu hành hoặc các quần thể được tiêm chủng cao.

-Dữ liệu từ Nghiên cứu về triệu chứng COVID của Vương quốc Anh trong bối cảnh của báo cáo biến thể Delta cho thấy các triệu chứng phổ biến nhất sau khi tiêm chủng đầy đủ là đau đầu, chảy nước mũi, hắt hơi và đau họng. Theo dữ liệu này, các triệu chứng truyền thống trước đây như mất khứu giác, khó thở, sốt và ho được xếp hạng thấp hơn trong danh sách và không còn là dấu hiệu hàng đầu của việc có COVID-19 ở những người được tiêm chủng nữa. Ở những bệnh nhân chưa tiêm chủng, đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, sốt và ho dai dẳng là những triệu chứng phổ biến nhất, khác với khi bệnh mới xuất hiện. [496]

-Dữ liệu từ Nghiên cứu về triệu chứng COVID của Vương quốc Anh trong bối cảnh của biến thể Omicron báo cáo rằng các triệu chứng phổ biến nhất là nhức đầu, chảy nước mũi, hắt hơi, đau họng và mệt mỏi từ nhẹ đến nặng. Phân tích ban đầu không tìm thấy sự khác biệt rõ ràng về các triệu chứng ban đầu giữa Delta và Omicron. [497]

Phụ nữ có thai nói chung có biểu hiện tương tự như những người không mang thai.

-Các đặc điểm lâm sàng ở phụ nữ có thai tương tự như các đặc điểm được báo cáo ở người lớn không mang thai. [498]

-Các triệu chứng phổ biến nhất ở phụ nữ mang thai là sốt và ho. Tuy nhiên, phụ nữ có thai ít bị sốt, khó thở và đau cơ hơn so với phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản. Phụ nữ mang thai và gần đây có thai thường không có triệu chứng hơn là phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản. [32] [33]

-Điều quan trọng cần lưu ý là các triệu chứng như sốt, khó thở, các triệu chứng tiêu hóa và mệt mỏi có thể trùng lặp với các triệu chứng do sự thích nghi sinh lý của thai kỳ hoặc các biến cố bất lợi của thai kỳ. [84]

Các biểu hiện không điển hình đã được báo cáo.

-Các biểu hiện không điển hình có thể xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (ví dụ: té ngã, mê sảng / lú lẫn, suy giảm chức năng, giảm khả năng vận động, ngất, nấc kéo dài, không sốt). Những bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh đi kèm có thể có các triệu chứng nhẹ, nhưng có nguy cơ cao bị xấu đi. [84]

-Đã có báo cáo về trường hợp viêm tuyến mang tai (có thể liên quan đến viêm hạch trong mang tai), tổn thương mụn nước ở miệng, tổn thương võng mạc và rụng tóc nội tiết tố nam ở bệnh nhân COVID-19; tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu những phát hiện này có liên quan đến nhiễm trùng SARS-CoV-2 hay không. [499] [500] [501] [502]

Có thể đồng nhiễm.

-Tỷ lệ đồng nhiễm chung ở những bệnh nhân dương tính với SARS-CoV-2 là 19%, trong đó đồng nhiễm virus phổ biến hơn đồng nhiễm vi khuẩn và nấm. Các vi khuẩn được xác định thường xuyên nhất là Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus. Các loại vi rút được xác định thường xuyên nhất là cúm loại A, cúm loại B và vi rút hợp bào hô hấp. Loại nấm được xác định thường xuyên nhất là Aspergillus. [503] Đồng nhiễm bệnh lao và sốt rét đã được báo cáo. [504] [505]

-Cảnh giác với sự phát triển của bệnh mucormycosis. [506]

Bệnh cảnh lâm sàng ở trẻ em và vị thành niên

Các dấu hiệu và triệu chứng có thể giống với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút thông thường khác và các bệnh trẻ em khác, vì vậy cần có chỉ số nghi ngờ COVID-19 cao ở trẻ em và vị thành niên.

Trẻ em và vị thành niên thường có ít triệu chứng hơn và nhẹ hơn, và ít có khả năng tiến triển thành bệnh nặng so với người lớn. Lý do cho điều này vẫn đang được điều tra. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy nguy cơ mắc bệnh nặng hoặc nguy kịch ở trẻ <1 tuổi cao hơn so với trẻ ở các nhóm tuổi khác; tuy nhiên, các nghiên cứu có những hạn chế và không có bằng chứng thuyết phục rằng tuổi trẻ là một yếu tố nguy cơ của bệnh nặng ở trẻ em và vị thành niên. Mức độ nghiêm trọng của bệnh do các biến thể mới của SARS-CoV-2 gây ra, so với các dòng trước đó, vẫn đang được điều tra. [24]

Sốt, ho và khó thở ở trẻ em ít gặp hơn so với người lớn. [507] Các triệu chứng tiêu hóa thường gặp ở trẻ em. Tỷ lệ mắc các triệu chứng tiêu hóa cao hơn đã được báo cáo ở trẻ em> 5 tuổi so với trẻ em dưới 5 tuổi. [492] Sự hiện diện của tiêu chảy có liên quan đến một diễn biến lâm sàng nghiêm trọng ở trẻ em. [508]

Các triệu chứng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh bao gồm sốt, không bú được, hôn mê, cáu kỉnh, khó bú, khó thở, thiếu oxy âm thầm và các triệu chứng thần kinh. Các trường hợp nhiễm trùng sơ sinh khởi phát muộn và viêm não hiếm khi được báo cáo. [492] [509] [510] [511]

Cảnh giác với các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em (PIMS), còn được gọi là hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em (MIS-C). Cân nhắc PIMS / MIS-C ở trẻ em có biểu hiện sốt và các triệu chứng ở bụng, đặc biệt nếu trẻ bị viêm kết mạc hoặc phát ban. Tham khảo khoa cấp cứu và tai nạn nhi khoa để đánh giá. [512]

Các bệnh đồng nhiễm có thể xảy ra ở trẻ em. Đồng nhiễm đã được ghi nhận ở 6% trẻ em, với các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là vi rút hợp bào hô hấp, rhinovirus, vi rút Epstein-Barr, enterovirus, cúm A, coronavirus không phải SARS và Streptococcus pneumoniae. [513] [514]

Thăm khám lâm sàng.

Bệnh nhân có thể sốt (có hoặc không kèm theo ớn lạnh / dữ dội) và ho rõ ràng và / hoặc khó thở.

Nghe tim phổi có thể phát hiện ra tiếng ran rít, ran rít và / hoặc phế quản ở bệnh nhân viêm phổi hoặc suy hô hấp. Thận trọng khi nghe tim phổi trên bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm chéo. Vệ sinh ống nghe đúng cách giữa các lần sử dụng. [515]

Bệnh nhân suy hô hấp có thể nhịp tim nhanh, thở nhanh hoặc tím tái kèm theo tình trạng thiếu oxy. Nhịp tim chậm đã được ghi nhận trong một nhóm nhỏ bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến trung bình. [516]

Đo oxy xung có thể cho thấy độ bão hòa oxy thấp.

Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia Vương quốc Anh khuyến nghị sử dụng mức độ bão hòa oxy dưới 94% đối với người lớn (hoặc dưới 88% đối với người lớn bị suy hô hấp loại 2) và dưới 91% đối với trẻ em trong không khí trong phòng ở trạng thái nghỉ ngơi để xác định những người đang nghiêm trọng. ốm. [517]

Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng bệnh nhân COVID-19 có thể phát triển ‘tình trạng thiếu oxy thầm lặng’: độ bão hòa oxy của họ có thể giảm xuống mức thấp và dẫn đến suy hô hấp cấp tính mà không có các triệu chứng suy hô hấp rõ ràng. [518]

Máy đo oxy xung có thể cho thấy độ chính xác dưới mức tối ưu trong một số quần thể nhất định.

Dữ liệu hạn chế từ các nghiên cứu với số lượng nhỏ người tham gia cho thấy rằng sắc tố da có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của máy đo oxy xung. Trong một nghiên cứu, tình trạng giảm oxy máu ẩn (được định nghĩa trong nghiên cứu là độ bão hòa oxy trong máu động mạch <88% theo khí máu động mạch mặc dù độ bão hòa oxy từ 92% đến 96% trên phép đo oxy xung) không được phát hiện bằng phép đo oxy theo mạch thường xuyên hơn gần ba lần ở bệnh nhân da đen so với với bệnh nhân Da trắng. [519]

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cảnh báo rằng nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đo oxy xung (ví dụ: lưu thông kém, sắc tố da, độ dày da, nhiệt độ da, sử dụng thuốc lá hiện tại, sử dụng sơn móng tay). FDA khuyến cáo nên xem xét các giới hạn về độ chính xác khi sử dụng máy đo oxy xung để hỗ trợ trong việc chẩn đoán và quyết định điều trị, đồng thời sử dụng các kết quả đo theo xu hướng theo thời gian thay vì giới hạn tuyệt đối nếu có thể. [520]

Các phương pháp truyền thống để nhận biết tình trạng suy giảm thêm có thể không giúp dự đoán những bệnh nhân tiếp tục phát triển suy hô hấp.

Chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ quan khác, có nghĩa là sau giai đoạn đầu của tình trạng xấu đi cấp tính, các phương pháp truyền thống để nhận biết tình trạng suy giảm thêm (ví dụ, điểm số Điểm Cảnh báo Sớm Quốc gia 2 [NEWS2]) có thể không giúp dự đoán những bệnh nhân tiếp tục phát triển suy hô hấp. [518] Mặc dù NEWS2 vẫn được khuyến nghị sử dụng cho bệnh nhân mắc COVID-19, trường Royal College of Physicians Anh hiện khuyên rằng bất kỳ sự gia tăng nào về nhu cầu oxy ở những bệnh nhân này nên kích hoạt một cuộc gọi báo cáo cho người ra quyết định lâm sàng có thẩm quyền và thúc đẩy sự gia tăng ban đầu trong các quan sát ít nhất là hàng giờ cho đến khi đánh giá lâm sàng xảy ra. [521]

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy điểm NEWS2 có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình trong việc dự đoán tình trạng xấu đi của bệnh nhân mắc COVID-19. Điểm số cho thấy sự phân biệt tốt trong việc dự đoán kết quả tổng hợp của nhu cầu hỗ trợ hô hấp tích cực, nhập viện chăm sóc đặc biệt, hoặc tử vong trong bệnh viện. [522]

Máy đo oxy xung có thể được sử dụng tại nhà để phát hiện tình trạng thiếu oxy.

Đo oxy xung tại nhà yêu cầu hỗ trợ lâm sàng (ví dụ: liên hệ thường xuyên qua điện thoại từ chuyên gia y tế trong môi trường ảo). BMJ Practice Pointer: quản lý từ xa covid-19 bằng cách sử dụng máy đo oxy xung tại nhà và hỗ trợ hệ thống ảo

Các thăm khám cận lâm sàng

Yêu cầu các xét nghiệm cận lâm sàng sau đây ở tất cả các bệnh nhân mắc bệnh nặng:

ABG

FBC

Bảng chuyển hóa toàn diện

Kiểm tra chức năng tuyến giáp

Mức đường huyết

Sàn lọc đông máu

Dấu hiệu viêm (ví dụ, protein phản ứng C trong huyết thanh, tốc độ lắng máu, interleukin-6, lactate dehydrogenase, procalcitonin, amyloid A và ferritin)

Dấu ấn sinh học tim

Creatine kinase và myoglobin trong huyết thanh.

Các bất thường trong cận lâm sàng phổ biến nhất là: [523] [524] [525]

Giảm bạch cầu

Tăng bạch cầu

Giảm bạch cầu

Giảm tiểu cầu

Hạ albumin máu

Các dấu ấn sinh học tim tăng cao

Các dấu hiệu viêm tăng cao

D-dimer nâng cao

Chức năng gan và thận bất thường.

Các bất thường trong cận lâm sàng- đặc biệt, giảm bạch huyết, bất thường bạch cầu, và các dấu hiệu khác của viêm hệ thống – ít phổ biến hơn ở trẻ em. [526] [527] Hầu hết bệnh nhân (62%) mắc bệnh không triệu chứng có các thông số xét nghiệm bình thường. Trong số những người có bất thường trong cận lâm sàng, giảm bạch cầu, giảm bạch huyết, tăng lactate dehydrogenase và tăng protein phản ứng C là những phát hiện phổ biến nhất. [528]

Lấy bệnh phẩm máu và đờm để nuôi cấy ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc nguy kịch.

Cần phải nuôi cấy để loại trừ các nguyên nhân khác gây nhiễm trùng đường hô hấp dưới và nhiễm trùng huyết, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền sử dịch tễ học không điển hình. Các bệnh phẩm nên được thu thập trước khi bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm nếu có thể. [84]

Các xét nghiệm làm liên tục trong khi đang điều trị

Thường xuyên theo dõi những điều sau đây ở bệnh nhân nhập viện để tạo điều kiện nhận biết sớm tình trạng bệnh và theo dõi các biến chứng: [84]

Dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, nhịp hô hấp, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy)

Các thông số huyết học và sinh hóa

Các thông số đông máu (D-dimer, fibrinogen, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin)

Điện tâm đồ

Hình ảnh lồng ngực

Các dấu hiệu và triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch.

Bệnh nhân có thể bị đồng nhiễm vi khuẩn hoặc nấm; do đó, điều quan trọng là phải đảm bảo chỉ định hình ảnh thích hợp và lấy mẫu vi sinh khi nghi ngờ điều này.

Chọc dò động mạch xuyên tâm qua hướng dẫn hình ảnh

Xét nghiệm phát hiện nhiễm SARS-CoV-2

Có ba phương pháp chính để phát hiện nhiễm SARS-CoV-2:

Xét nghiệm phân tử

Thử nghiệm huyết thanh học

Các xét nghiệm kháng nguyên nhanh.

(1) Các xét nghiệm phân tử có độ đặc hiệu cao và nhạy trong việc phát hiện RNA của virus, và là xét nghiệm ưa thích để xác nhận chẩn đoán ở những người có triệu chứng. Tuy nhiên, những xét nghiệm này rất tốn kém và đòi hỏi các kỹ năng và dụng cụ chuyên biệt, và kết quả có thể mất đến 24 đến 48 giờ. Các xét nghiệm kháng nguyên nhanh phát hiện protein của vi rút ít nhạy hơn các xét nghiệm phân tử, nhưng nhanh hơn, dễ dàng hơn và rẻ hơn, và có thể phát hiện nhiễm trùng ở những người có nhiều nguy cơ truyền vi rút nhất. Các xét nghiệm huyết thanh học có thể được sử dụng để chẩn đoán muộn hoặc hồi cứu nếu xét nghiệm nhanh phân tử và kháng nguyên đều âm tính, hoặc có thể là công cụ giám sát hữu ích để thông báo chính sách công. Vai trò của những thử nghiệm này đã phát triển trong suốt quá trình của đại dịch. Việc lựa chọn sử dụng thử nghiệm nào trong đó yêu cầu cân nhắc kỹ lưỡng về mục đích thử nghiệm và các nguồn lực sẵn có, đồng thời cân bằng các đặc điểm thử nghiệm về độ chính xác, khả năng tiếp cận, khả năng chi trả và tính nhanh chóng của kết quả. [529]

Các chiến lược kiểm tra rất khác nhau giữa các quốc gia và bạn nên tham khảo hướng dẫn tại địa phương của mình.

Cần phải xét nghiệm phân tử để xác định chẩn đoán.

Xét nghiệm phân tử chỉ là một biện pháp hỗ trợ chẩn đoán. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo rằng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên xem xét kết quả dương tính hoặc âm tính kết hợp với loại bệnh phẩm, quan sát lâm sàng, tiền sử bệnh nhân và thông tin dịch tễ học. Trong trường hợp kết quả xét nghiệm không tương ứng với biểu hiện lâm sàng, một mẫu bệnh phẩm mới nên được lấy và thử lại bằng cách sử dụng cùng một xét nghiệm phân tử hoặc xét nghiệm loại khác. [530]

Yêu cầu xét nghiệm khuếch đại axit nucleic, chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược thời gian thực (RT-PCR), đối với SARS-CoV-2 ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm bất cứ khi nào có thể. [491]

Các xét nghiệm cần được thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan y tế địa phương và tuân thủ các thực hành an toàn sinh học thích hợp.

Các xét nghiệm thường được sử dụng được kỳ vọng có thể phát hiện các biến thể của SARS-CoV-2. Tuy nhiên, một số thử nghiệm có thể bị ảnh hưởng bởi các biến thể. [531]

Ai sẽ nên làm xét nghiệm

Quyết định cơ sở về việc ai sẽ kiểm tra các yếu tố lâm sàng và dịch tễ học. [491] Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị xét nghiệm tất cả những người đáp ứng định nghĩa trường hợp nghi ngờ của COVID-19, bất kể tình trạng tiêm chủng hoặc tiền sử bệnh tật. Khi nguồn lực bị hạn chế, những người có nguy cơ phát triển bệnh nặng, nhân viên y tế, bệnh nhân nội trú và những người có triệu chứng đầu tiên trong bối cảnh nghi ngờ bùng phát dịch nên được ưu tiên. Việc kiểm tra các cá nhân không có triệu chứng hiện chỉ được khuyến nghị cho các nhóm cụ thể bao gồm những người tiếp xúc với các trường hợp đã xác nhận hoặc có khả năng xảy ra và các nhóm thường xuyên tiếp xúc như nhân viên y tế và nhân viên cơ sở chăm sóc dài hạn. [532]

Ở Vương quốc Anh, thử nghiệm được khuyến khích trong: [533]

-Những người có các triệu chứng ho liên tục mới, nhiệt độ cao hoặc khứu giác / vị giác bị thay đổi

-Những người bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, bệnh giống cúm, bằng chứng lâm sàng hoặc X quang của bệnh viêm phổi, hoặc bệnh đường hô hấp cơ bản trở nên trầm trọng hơn hoặc sốt mà không có nguyên nhân khác (cho dù xuất hiện ở cơ sở chăm sóc chính hay phụ).

Ở Hoa Kỳ, thử nghiệm được khuyến nghị ở: [534]

-Bất kỳ ai có các dấu hiệu hoặc triệu chứng phù hợp với COVID-19 (bất kể tình trạng tiêm chủng)

-Những người không có triệu chứng gần đây đã biết hoặc nghi ngờ tiếp xúc với SARS-CoV-2, bao gồm những người đã tiếp xúc gần (dưới 2 mét [6 feet] trong tổng thời gian 15 phút hoặc hơn trong khoảng thời gian 24 giờ) với một người với nhiễm trùng được ghi nhận. Những người được tiêm chủng đầy đủ nên được xét nghiệm 5 đến 7 ngày sau khi phơi nhiễm, và những người chưa được tiêm chủng đầy đủ nên được xét nghiệm ngay lập tức

-Những người không có triệu chứng, chưa biết hoặc nghi ngờ phơi nhiễm SARS-CoV-2 gần đây để xác định sớm, cách ly và phòng bệnh (chỉ khi xét nghiệm sàng lọc được khuyến cáo bởi các y tế công cộng). Điều này có thể bao gồm những người chưa được tiêm chủng đã tham gia vào các hoạt động khiến họ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn vì họ không thể đi xa khi cần thiết để tránh tiếp xúc (ví dụ: đi du lịch, tham gia các cuộc họp mặt đông người hoặc xã hội, ở trong các môi trường trong nhà đông đúc hoặc thông gió kém).

Tham khảo ý kiến ​​của các cơ quan y tế địa phương để được hướng dẫn vì các ưu tiên xét nghiệm phụ thuộc vào các khuyến nghị của địa phương và các nguồn lực sẵn có.

Mẫu vật

Mẫu bệnh phẩm tối ưu để xét nghiệm phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và thời gian kể từ khi bắt đầu có triệu chứng. WHO khuyến nghị những điều sau. [491]

Bệnh phẩm đường hô hấp trên: khuyến cáo cho các trường hợp nhiễm trùng giai đoạn đầu, đặc biệt là các trường hợp không có triệu chứng hoặc nhẹ. Gạc mũi họng mang lại kết quả đáng tin cậy hơn so với gạc hầu họng; kết hợp gạc mũi họng và hầu họng nâng cao hơn nữa độ tin cậy.

Bệnh phẩm đường hô hấp dưới: được đề nghị cho những trường hợp nhiễm trùng giai đoạn sau, hoặc những bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng nặng và xét nghiệm bệnh phẩm đường hô hấp trên của họ cho kết quả âm tính. Các bệnh phẩm thích hợp là đờm và / hoặc hút nội khí quản hoặc rửa phế quản phế nang ở những bệnh nhân bị bệnh hô hấp nặng hơn. Tuy nhiên, hãy cân nhắc nguy cơ lây truyền qua đường khí dung cao khi lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới – không khuyến cáo lấy mẫu đờm gây cảm ứng vì nó có thể làm tăng nguy cơ lây truyền qua đường khí dung.

Các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp khác: đã tiến hành các nghiên cứu về gạc kết hợp hầu họng và ngoáy mũi / gạc mũi giữa hoặc mũi dưới hoặc gạc mũi, hoặc gạc lưỡi; tuy nhiên, cần phải đánh giá và xác nhận thêm. Lấy dịch miệng có thể phù hợp trong một số trường hợp (ví dụ, trẻ nhỏ, bệnh nhân lớn tuổi bị sa sút trí tuệ). Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy rằng các mẫu gạc mũi và họng gộp chung mang lại hiệu quả chẩn đoán tốt nhất trong các phương pháp lấy mẫu thay thế so với các mẫu gạc mũi họng để chẩn đoán trong cơ sở chăm sóc cấp cứu. Độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 99%, giá trị tiên đoán dương tính là 97% và giá trị tiên đoán âm tính là 99%. Gạc ngoáy họng cho độ nhạy và giá trị tiên đoán dương tính thấp hơn nhiều. Việc tự thu thập không liên quan đến bất kỳ sự suy giảm nào về độ chính xác của chẩn đoán. [535]

Mẫu nước bọt: phân tích tổng hợp các mẫu nước bọt và mẫu gạc mũi họng được ghép nối không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ nhạy hoặc độ đặc hiệu giữa các mẫu này để phát hiện SARS-CoV-2, đặc biệt là trong cơ sở cấp cứu. Độ nhạy không khác biệt đáng kể giữa những người không có triệu chứng và bệnh nhân ngoại trú. Phương pháp thu thập nước bọt có thể ảnh hưởng đến độ nhạy cảm. Các phân tích tổng hợp chứng minh rằng nước bọt có giá trị như lấy mẫu dịch mũi họng để phát hiện nhiễm trùng SARS-CoV-2 ở bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng. Lấy mẫu nước bọt đơn giản, nhanh chóng, không xâm lấn, rẻ tiền và không đau. [536] [537] [538] [539] [540] [541] WHO hiện không khuyến nghị sử dụng nước bọt làm loại mẫu bệnh phẩm duy nhất để chẩn đoán lâm sàng thông thường.

Xét nghiệm phân: xem xét khi bệnh phẩm đường hô hấp trên hoặc dưới âm tính và vẫn còn nghi ngờ nhiễm trùng trên lâm sàng (có thể dùng từ tuần thứ hai sau khi khởi phát triệu chứng).

Các loại mẫu vật được đề xuất có thể khác nhau giữa các quốc gia. Ví dụ, ở Mỹ, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo các bệnh phẩm đường hô hấp trên sau: tăm bông mũi họng hoặc hầu họng; tăm bông giữa mũi; miếng gạc mũi trước; rửa / hút mũi họng; hoặc nước bọt (tự thu). Các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới được đề xuất bao gồm: đờm, rửa phế quản phế nang, hút khí quản, dịch màng phổi và sinh thiết phổi. [542] [543]

Gạc mũi trước có vẻ kém nhạy hơn (82% đến 88%) so với gạc mũi họng (98%). Các miếng gạc giữa tuabin và gai trước hoạt động tương tự. [544]

Thu thập bệnh phẩm theo quy trình phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng thích hợp.

Kết quả kiểm tra

Kết quả RT-PCR dương tính xác nhận nhiễm SARS-CoV-2 (trong bối cảnh các hạn chế liên quan đến xét nghiệm RT-PCR). Nếu kết quả là âm tính và vẫn còn nghi ngờ nhiễm trùng trên lâm sàng (ví dụ: mối liên hệ dịch tễ học, các phát hiện chụp X-quang điển hình, không có căn nguyên khác), hãy lấy mẫu lại bệnh nhân và lặp lại xét nghiệm. Một kết quả dương tính xác nhận nhiễm trùng. Nếu xét nghiệm thứ hai âm tính, hãy xem xét xét nghiệm huyết thanh học (xem bên dưới). [491]

Việc xác định trình tự gen không được khuyến khích thường xuyên, nhưng có thể hữu ích để điều tra động lực của một đợt bùng phát, bao gồm những thay đổi về quy mô của một vụ dịch theo thời gian, sự lây lan theo không gian của nó và kiểm tra các giả thuyết về các đường lây truyền. [491] Nó cũng hữu ích trong bối cảnh các biến thể SARS-CoV-2 đang lưu hành để phân biệt giữa các biến thể.

Các biến chứng khi ngoáy mũi

Các biến chứng liên quan đến thử nghiệm ngoáy mũi không được đặc trưng rõ ràng và dữ liệu khan hiếm. Các biến chứng là rất thấp trong một nghiên cứu (1,24 biến chứng trên 100.000 lần xét nghiệm). Các tác dụng ngoại ý có thể bao gồm chảy máu cam, khó chịu ở mũi, nhức đầu, khó chịu ở tai, sổ mũi và gạc gãy bị kẹt (và cần phải lấy ra qua nội soi mũi). Chảy máu có thể nguy hiểm đến tính mạng. Kỹ thuật lấy mẫu đúng là rất quan trọng. [545] [546]

Các trường hợp rò rỉ dịch não tủy do bị chọc đã được báo cáo sau khi xét nghiệm mũi ở những người bị dị tật nền sọ chưa được chẩn đoán và những người không có bệnh lý nền sọ từ trước. [547] [548]

Kiểm tra các bệnh nhiễm trùng khác

Lấy bệnh phẩm mũi họng để xét nghiệm nhằm loại trừ nhiễm các mầm bệnh đường hô hấp khác (ví dụ: cúm, mầm bệnh không điển hình) khi có chỉ định lâm sàng theo hướng dẫn của địa phương. Tùy thuộc vào dịch tễ học địa phương và các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm các nguyên nhân tiềm ẩn khác bao gồm sốt rét, sốt xuất huyết và sốt thương hàn cho phù hợp. Điều quan trọng cần lưu ý là có thể xảy ra đồng nhiễm và xét nghiệm dương tính với mầm bệnh không thuộc COVID-19 không loại trừ COVID-19. [84]

Khi vi rút SARS-CoV-2 và vi rút cúm đồng lưu hành, xét nghiệm cả vi rút ở tất cả bệnh nhân nhập viện có bệnh hô hấp cấp tính và chỉ xét nghiệm vi rút cúm ở bệnh nhân ngoại trú bị bệnh hô hấp cấp tính nếu kết quả làm thay đổi xử trí lâm sàng của bệnh nhân. [379]

Xét nghiệm phân tử chỉ là một biện pháp hỗ trợ chẩn đoán.

WHO khuyến cáo rằng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên xem xét kết quả dương tính hay âm tính kết hợp với loại bệnh phẩm, quan sát lâm sàng, tiền sử bệnh nhân và thông tin dịch tễ học. Nó cũng khuyến nghị rằng các phòng xét nghiệm đảm bảo rằng các mẫu vật có giá trị ngưỡng chu kỳ cao không được xác định sai kết quả dương tính do nhiễu xung quanh và họ cung cấp giá trị ngưỡng chu kỳ trong báo cáo cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tỷ lệ mắc bệnh làm thay đổi giá trị dự đoán của kết quả xét nghiệm. Khi tỷ lệ lưu hành bệnh giảm, nguy cơ dương tính giả tăng lên. Điều này có nghĩa là xác suất một người có kết quả dương tính thực sự bị nhiễm bệnh giảm khi tỷ lệ hiện nhiễm giảm, bất kể độ đặc hiệu đã được tuyên bố của xét nghiệm. Cần giải thích cẩn thận các kết quả dương tính yếu. [530]

Giải thích kết quả xét nghiệm RT-PCR một cách thận trọng.

Bằng chứng về việc sử dụng RT-PCR trong chẩn đoán COVID-19 vẫn đang xuất hiện, và những điều chưa chắc chắn về hiệu quả và độ chính xác của nó vẫn còn. Các ước tính về độ chính xác chẩn đoán cần được diễn giải một cách thận trọng trong trường hợp không có tiêu chuẩn tham chiếu cuối cùng để chẩn đoán hoặc loại trừ COVID-19. Ngoài ra, cần có thêm bằng chứng về hiệu quả của xét nghiệm bên ngoài cơ sở bệnh viện và trong các trường hợp không có triệu chứng hoặc nhẹ. [549]

Rất ít nghiên cứu đã cố gắng nuôi cấy vi rút SARS-CoV-2 sống từ mẫu người. Đây là một vấn đề vì nuôi cấy vi rút được coi là một xét nghiệm tiêu chuẩn vàng mà bất kỳ xét nghiệm chỉ số chẩn đoán nào đối với vi-rút đều phải được đo lường và hiệu chuẩn, để hiểu các đặc tính dự đoán của xét nghiệm đó. [550] Xét nghiệm định kỳ tiềm năng đối với các mẫu tham chiếu và nuôi cấy vi rút là cần thiết để thiết lập tính hữu ích và độ tin cậy của RT-PCR để chẩn đoán COVID-19, và mối liên quan của nó với các yếu tố của bệnh nhân như ngày bắt đầu xuất hiện các triệu chứng và ngưỡng sao chép, để giúp dự đoán khả năng lây nhiễm . [551]

Vì không có ‘tiêu chuẩn vàng’ rõ ràng cho thử nghiệm COVID-19, việc đánh giá kết quả thử nghiệm có thể gặp nhiều khó khăn. Xét nghiệm lâm sàng có thể là ‘tiêu chuẩn vàng’ tốt nhất hiện có dựa trên mẫu gạc lặp lại, bệnh sử, biểu hiện lâm sàng và hình ảnh chụp ngực. [552]

Không rõ liệu kết quả dương tính có luôn luôn cho thấy sự hiện diện của vi rút lây nhiễm hay không.

RT-PCR phát hiện RNA của vi rút, nhưng người ta vẫn chưa hiểu đầy đủ về cách đại diện cho vi rút lây nhiễm. Các vi rút sống hoàn chỉnh cần thiết để lây truyền chứ không phải các đoạn được xác định bằng PCR. [551] Điều này cuối cùng có thể dẫn đến những hạn chế đối với những người không có nguy cơ lây nhiễm. Bởi vì RNA bất hoạt sẽ phân hủy chậm theo thời gian, nó vẫn có thể được phát hiện nhiều tuần sau khi bệnh nhân không còn khả năng lây nhiễm. [550]

Một nghiên cứu cho thấy chỉ 28,9% mẫu RT-PCR SARS-CoV-2 dương tính chứng tỏ sự phát triển của virus khi được ủ trên tế bào Vero. Không có sự tăng trưởng ở các mẫu có ngưỡng chu kỳ RT-PCR> 24 hoặc khi thời gian bắt đầu có triệu chứng để kiểm tra> 8 ngày. Do đó, khả năng lây nhiễm của những bệnh nhân có ngưỡng chu kỳ> 24 và thời gian có triệu chứng> 8 ngày có thể thấp. [553] Một nghiên cứu khác cho thấy những bệnh nhân có ngưỡng chu kỳ từ 34 trở lên không bài tiết được vi rút lây nhiễm. [554] Một đánh giá có hệ thống cho thấy rằng các giá trị ngưỡng chu kỳ thấp hơn đáng kể và các bản sao ghi nhật ký cao hơn trong các mẫu vật tạo ra quá trình nuôi cấy vi rút sống. Những người có ngưỡng chu kỳ cao không có khả năng lây nhiễm. [551]

Việc giải thích kết quả xét nghiệm phụ thuộc vào độ chính xác của xét nghiệm và xác suất bệnh tật trước và sau xét nghiệm. Độ chính xác của kết quả phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau bao gồm địa điểm và chất lượng lấy mẫu, giai đoạn bệnh, mức độ nhân lên hoặc thanh thải của vi rút, và tỷ lệ lưu hành bệnh. [552]

Độ nhạy và độ đặc hiệu: độ nhạy gộp được ước tính là 87,8%, với độ đặc hiệu được ước tính nằm trong khoảng 87,7% đến 100%. [549]

Xác suất trước đó: ước tính xác suất trước đó nên được thực hiện bằng cách sử dụng kiến ​​thức về tỷ lệ lây nhiễm tại địa phương từ dữ liệu quốc gia và khu vực, cũng như các triệu chứng của bệnh nhân, khả năng tiếp xúc với các ca bệnh, tiền sử bệnh trước đây của COVID-19 hoặc sự hiện diện của kháng thể, và khả năng có một chẩn đoán thay thế. [552] Khi xác suất thấp, kết quả dương tính nên được diễn giải một cách thận trọng, và lý tưởng nhất là mẫu thứ hai được kiểm tra để xác nhận. [555]

Xác suất sau xét nghiệm: tỷ lệ mắc bệnh trong một quần thể nhất định càng thấp thì xác suất sau xét nghiệm càng thấp. [556] Ví dụ, nếu một xét nghiệm có độ đặc hiệu là 99% được sử dụng để kiểm tra quần thể có triệu chứng nguy cơ cao với khả năng lây nhiễm là 50%, thì giá trị dự đoán dương tính là 99%. Điều này có nghĩa là cứ 100 người có kết quả xét nghiệm dương tính thì sẽ có 99 người bị nhiễm SARS-CoV-2 nhưng 1 người không bị nhiễm sẽ có kết quả dương tính giả. Ngược lại, ở nhóm dân số không có triệu chứng nguy cơ thấp, nơi có khả năng lây nhiễm thấp (ví dụ: 0,05%), giá trị dự đoán dương tính là khoảng 4,3%. Điều này có nghĩa là cứ 100 người có kết quả xét nghiệm dương tính thì có 4 đến 5 người bị nhiễm SARS-CoV-2, nhưng 95 đến 96 người không bị nhiễm sẽ có kết quả dương tính giả. [557]

Kết quả dương tính giả

Kết quả dương tính giả có thể do lỗi phòng thí nghiệm hoặc phản ứng chéo với các kháng thể được hình thành do tiếp xúc hiện tại và trong quá khứ với bệnh nhiễm coronavirus ở người theo mùa (ví dụ, cảm lạnh thông thường). [558] Các kết quả dương tính giả có nhiều khả năng xảy ra khi tỷ lệ lưu hành SARS-COV-2 từ trung bình đến thấp. [559]

Thiếu dữ liệu về tỷ lệ xét nghiệm dương tính giả. Tuy nhiên, ước tính sơ bộ ở Anh nằm trong khoảng 0,8% đến 4%. [560] Tỷ lệ này có thể chuyển thành một tỷ lệ đáng kể các kết quả dương tính giả hàng ngày do tỷ lệ lưu hành vi rút hiện tại trong dân số Anh thấp, ảnh hưởng xấu đến giá trị dự đoán dương tính của xét nghiệm. [555]

Ví dụ về hậu quả tiềm ẩn của kết quả xét nghiệm dương tính giả bao gồm: [555]

-Tạm hoãn hoặc hủy bỏ các quy trình hoặc phương pháp điều trị tự chọn

-Khả năng tiếp xúc với nhiễm trùng theo một con đường sai lầm trong môi trường bệnh viện khi nhập viện khẩn cấp

-Tổn thất tài chính do tự cô lập, mất thu nhập và chuyến du lịch bị hủy bỏ

-Tổn thương tâm lý do chẩn đoán sai bao gồm sợ lây nhiễm cho người khác hoặc bị kỳ thị

-Gia tăng trầm cảm hoặc bạo lực gia đình do bị giam cầm và cô lập

-Đánh giá quá cao tỷ lệ mắc và mức độ nhiễm trùng không có triệu chứng trong dân số.

Kết quả âm tính giả

Tỷ lệ âm tính giả từ 2% đến 29% đã được báo cáo. [552] Một đánh giá có hệ thống cho thấy tỷ lệ âm tính giả khác nhau giữa các nghiên cứu từ 1,8% đến 58% (trung bình 11%); tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể và phần lớn không giải thích được giữa các nghiên cứu. [561]

Xác suất của một kết quả âm tính giả ở một người bị nhiễm bệnh giảm từ 100% vào ngày đầu tiên của nhiễm trùng xuống 67% vào ngày thứ 4. Tỷ lệ âm tính giả trung bình giảm xuống 38% vào ngày bắt đầu có triệu chứng, giảm xuống 20% ​​vào ngày 8, và sau đó bắt đầu tăng trở lại từ ngày 9. [562]

Ví dụ về hậu quả tiềm ẩn của kết quả xét nghiệm âm tính giả bao gồm: [552]

-Bệnh nhân có thể được chuyển đến các khu không có COVID-19 dẫn đến lây lan nhiễm trùng bệnh viện

-Những người chăm sóc có thể lây nhiễm bệnh cho những người phụ thuộc dễ bị tổn thương

-Nhân viên y tế có nguy cơ lây nhiễm bệnh cho nhiều người dễ bị tổn thương.

(2)Xét nghiệm máu

Không thể sử dụng huyết thanh học làm xét nghiệm chẩn đoán độc lập đối với các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính.

Tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong các cơ sở khác nhau (ví dụ: xét nghiệm phân tử âm tính, chẩn đoán bệnh nhân có biểu hiện muộn hoặc các triệu chứng kéo dài, nghiên cứu giám sát huyết thanh). [491] [563]

WHO khuyến cáo nên thu thập một mẫu huyết thanh được ghép nối, một mẫu trong giai đoạn cấp tính và một trong giai đoạn dưỡng bệnh từ 2 đến 4 tuần sau đó, ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng và kết quả RT-PCR là âm tính. [491]

Sự chuyển đổi huyết thanh hoặc sự gia tăng hiệu giá kháng thể trong các huyết thanh bắt cặp giúp xác định xem nhiễm trùng là gần đây và / hoặc cấp tính. Nếu mẫu ban đầu cho kết quả dương tính, điều này có thể là do nhiễm trùng trong quá khứ không liên quan đến bệnh hiện tại.

Sự chuyển đổi huyết thanh có thể nhanh hơn và mạnh mẽ hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng so với những người bị bệnh nhẹ hoặc nhiễm trùng không có triệu chứng.

CDC khuyến nghị xét nghiệm huyết thanh học như một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán bệnh tật hoặc biến chứng trong các tình huống sau: [564]

-Xét nghiệm kháng thể dương tính ít nhất 7 ngày sau khi bệnh cấp tính khởi phát ở những người có xét nghiệm kháng thể âm tính trước đó (tức là chuyển đổi huyết thanh) và những người không nhận được xét nghiệm vi-rút dương tính có thể cho thấy nhiễm SARS-CoV-2 giữa ngày âm tính và dương tính xét nghiệm kháng thể

-Xét nghiệm kháng thể dương tính có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán khi bệnh nhân có các biến chứng của bệnh COVID-19, chẳng hạn như hội chứng viêm đa hệ thống và các di chứng sau cấp tính khác của COVID-19.

-Nên thử nghiệm với sự cho phép sử dụng khẩn cấp của FDA. Các xét nghiệm huyết thanh học với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao được ưu tiên sử dụng vì chúng có nhiều khả năng cho thấy giá trị tiên đoán cao hơn khi được thực hiện ít nhất 3 tuần sau khi phát bệnh.

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến nghị xét nghiệm huyết thanh trong các trường hợp sau: [565]

-Đánh giá bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về nhiễm trùng khi xét nghiệm chẩn đoán phân tử âm tính và ít nhất 2 tuần đã trôi qua kể từ khi có triệu chứng

-Đánh giá hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em

Xét nghiệm huyết thanh theo dõi.

Đáp ứng của kháng thể với SARS-CoV-2 thường xảy ra trong 1 đến 3 tuần đầu tiên của bệnh, với thời gian chuyển đổi huyết thanh của kháng thể IgG thường sớm hơn thời gian của kháng thể IgM. [566] [567]

Một đánh giá của Cochrane cho thấy xét nghiệm kháng thể IgG / IgM chỉ phát hiện được 30% số người mắc COVID-19 khi xét nghiệm được thực hiện 1 tuần sau khi bắt đầu các triệu chứng, nhưng độ chính xác tăng lên vào tuần thứ 2 với 70% được phát hiện và tuần thứ 3 với hơn 90 % được phát hiện. Dữ liệu sau 3 tuần bị giới hạn. Các xét nghiệm cho kết quả dương tính giả ở 2% bệnh nhân không dùng COVID-19. Đánh giá cho thấy rằng độ nhạy của các xét nghiệm kháng thể quá thấp trong tuần đầu tiên kể từ khi khởi phát triệu chứng để có vai trò chính trong chẩn đoán COVID-19, nhưng các xét nghiệm có thể có vai trò hữu ích trong việc phát hiện nhiễm trùng trước đó nếu được sử dụng từ 15 trở lên. ngày sau khi triệu chứng khởi phát (mặc dù có rất ít dữ liệu sau 35 ngày). [568]

Độ chính xác

Bằng chứng về việc sử dụng các xét nghiệm kháng thể trong chẩn đoán COVID-19 vẫn đang xuất hiện và vẫn còn chưa chắc chắn về hiệu quả và độ chính xác của chúng.

Các ước tính về độ chính xác chẩn đoán cần được diễn giải một cách thận trọng trong trường hợp không có tiêu chuẩn tham chiếu cuối cùng để chẩn đoán hoặc loại trừ COVID-19. Cần có thêm bằng chứng về hiệu quả của xét nghiệm bên ngoài cơ sở bệnh viện và trong các trường hợp không có triệu chứng hoặc nhẹ. Độ nhạy ước tính của các xét nghiệm kháng thể nằm trong khoảng từ 18,4% đến 96,1% (độ nhạy được báo cáo thấp nhất là từ xét nghiệm tại điểm chăm sóc, mặc dù độ nhạy <50% đã được báo cáo cho một xét nghiệm trong phòng thí nghiệm) và độ đặc hiệu dao động từ 88,9% đến 100 %. [549]

Sự hiểu biết về phản ứng của kháng thể đối với SARS-CoV-2 vẫn đang được tìm hiểu; do đó, các xét nghiệm phát hiện kháng thể phải được sử dụng một cách thận trọng, và không được sử dụng để xác định các bệnh nhiễm trùng cấp tính. [491]

Kết quả không cho biết chắc chắn sự hiện diện hoặc không có nhiễm trùng hiện tại hoặc trước đó vì các kháng thể IgM và IgG có thể mất từ ​​1 đến 3 tuần để phát triển sau khi nhiễm trùng. [564] Một chẩn đoán đáng tin cậy thường chỉ có thể thực hiện được trong giai đoạn phục hồi khi hết cơ hội quản lý hoặc gián đoạn đường truyền. [491]

Khoảng thời gian tồn tại của các kháng thể được tạo ra để đáp ứng với SARS-CoV-2 vẫn đang được điều tra. Sự hiện diện của các kháng thể liên kết với SARS-CoV-2 không đảm bảo rằng chúng là kháng thể trung hòa hoặc chúng cung cấp khả năng miễn dịch bảo vệ. [491]

Mặc dù xét nghiệm kháng thể có thể sử dụng (các) kháng nguyên cụ thể, nhưng các kháng thể được phát triển để đáp ứng với các protein khác nhau có thể phản ứng chéo (tức là, kháng nguyên có thể phát hiện ra các kháng thể mà nó không nhằm mục đích phát hiện). Do đó, nó có thể không cung cấp đầy đủ thông tin về sự hiện diện của các kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên. [564]

Tiêm phòng có thể gây ra kết quả dương tính giả đối với các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên S hoặc các tiểu đơn vị như vùng liên kết thụ thể, nhưng không gây ra kết quả dương tính giả đối với các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên S hoặc các tiểu đơn vị như vùng liên kết thụ thể, nhưng không gây ra kết quả dương tính giả đối với các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên N. [564]

(3) Test nhanh

Phát hiện kháng nguyên

Thử nghiệm kháng nguyên dựa vào việc phát hiện trực tiếp các protein của virus SARS-CoV-2 trong các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên hoặc nước bọt bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch dòng chảy bên. [569]

Kết quả thường có trong vòng chưa đầy 30 phút.

Mặc dù xét nghiệm kháng nguyên về cơ bản ít nhạy hơn RT-PCR, đặc biệt ở những người không có triệu chứng, nhưng chúng mang lại khả năng phát hiện sớm các trường hợp lây nhiễm nhanh chóng, rẻ tiền và dễ dàng nhất ở những cơ sở thích hợp.

Thử nghiệm kháng nguyên được khuyến nghị ở những cơ sở có khả năng ảnh hưởng nhiều nhất đến việc phát hiện sớm các trường hợp để chăm sóc và theo dõi tiếp xúc, cũng như nơi kết quả xét nghiệm có nhiều khả năng chính xác nhất.

Các hướng dẫn quốc tế về việc sử dụng các xét nghiệm kháng nguyên nhanh rất khác nhau. Tham khảo ý kiến ​​hướng dẫn địa phương của bạn.

WHO khuyến nghị xét nghiệm kháng nguyên để phát hiện ca bệnh chính, để theo dõi tiếp xúc, trong quá trình điều tra ổ dịch và để theo dõi xu hướng tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Các xét nghiệm phải đáp ứng các yêu cầu về hiệu suất tối thiểu là độ nhạy ≥80% và độ đặc hiệu ≥97% so với xét nghiệm tham chiếu RT-PCR. Xét nghiệm kháng nguyên nên được ưu tiên sử dụng cho những người có triệu chứng đáp ứng định nghĩa trường hợp bệnh trong 5 đến 7 ngày đầu khi khởi phát triệu chứng và để kiểm tra những người không có triệu chứng có nguy cơ lây nhiễm cao, bao gồm cả những người tiếp xúc và nhân viên y tế, đặc biệt ở những cơ sở có năng lực xét nghiệm phân tử có giới hạn. Kết quả đáng tin cậy nhất ở những khu vực có sự lây truyền của cộng đồng đang diễn ra. [569]

Ở Anh, các xét nghiệm kháng nguyên nhanh được khuyến khích trong một số tình huống nhất định, bao gồm: trước khi đến thăm những người có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn; đối với các liên hệ của một trường hợp đã được xác nhận không phải tự cách ly; và đối với những người sẽ ở trong các tình huống rủi ro cao vào một ngày cụ thể (ví dụ: trong không gian đông đúc và kín, hoặc nếu không khí trong lành hạn chế). [570]

Tại Hoa Kỳ, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến nghị chỉ xét nghiệm kháng nguyên ở một số cá nhân khi xét nghiệm phân tử không có sẵn hoặc không khả thi về mặt hậu cần, lưu ý rằng chất lượng tổng thể của các bằng chứng sẵn có hỗ trợ việc sử dụng nó được xếp loại từ rất thấp đến trung bình. [571 ] CDC khuyến nghị rằng các xét nghiệm kháng nguyên có thể được sử dụng trong các cơ sở cộng đồng và cộng đồng; tuy nhiên, có thể cần thử nghiệm phân tử khẳng định. [572] FDA đã cảnh báo rằng kết quả dương tính giả có thể xảy ra với các xét nghiệm kháng nguyên, bao gồm cả khi người dùng không tuân theo hướng dẫn sử dụng và số lượng các xét nghiệm dương tính giả tăng lên khi tỷ lệ mắc bệnh giảm. [573]

Bằng chứng cho việc sử dụng các xét nghiệm kháng nguyên nhanh đang xuất hiện.

Một đánh giá của Cochrane cho thấy rằng các xét nghiệm kháng nguyên nhanh khác nhau về độ nhạy. Độ nhạy cao hơn trong tuần đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng ở những người có triệu chứng (78,3%), so với tuần thứ hai khi có triệu chứng (51%). Độ nhạy cao hơn ở những người có giá trị ngưỡng chu kỳ RT-PCR ≤25 (94,5%), so với những người có giá trị ngưỡng chu kỳ> 25 (40,7%). Độ nhạy cao hơn ở những người có triệu chứng (72%), so với những người không có triệu chứng (58,1%). Độ nhạy cũng khác nhau giữa các nhãn hiệu của phép thử. Các giá trị tiên đoán dương tính gợi ý rằng xét nghiệm khẳng định những người có kết quả dương tính có thể được xem xét ở các cơ sở có tỷ lệ lưu hành thấp. Bằng chứng để kiểm tra trong các nhóm thuần tập không có triệu chứng còn hạn chế và không có nghiên cứu nào đánh giá độ chính xác của kiểm tra dòng chảy bên lặp lại hoặc tự kiểm tra. [574]

Một đánh giá có hệ thống cho thấy rằng hiệu suất của các thử nghiệm dòng chảy bên là không đồng nhất và phụ thuộc vào nhà sản xuất. Độ nhạy dao động trong khoảng 37,7% đến 99,2%, với độ đặc hiệu nằm trong khoảng 92,4% đến 100% qua các nghiên cứu. [575]

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy rằng độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán tổng thể gộp chung của các xét nghiệm kháng nguyên nhanh trong quần thể trẻ em lần lượt là 64,2% và 99,1%. Độ nhạy cao hơn ở trẻ có triệu chứng so với trẻ không có triệu chứng. [576]

Một nghiên cứu thuần tập quan sát đánh giá hiệu suất của xét nghiệm dòng bên kháng nguyên nhanh chống lại RT-PCR ở một nhóm dân số chung không có triệu chứng ở Anh cho thấy rằng xét nghiệm dòng bên có thể hữu ích để phát hiện nhiễm trùng ở người lớn không có triệu chứng, đặc biệt là những người có tải lượng vi rút cao. có khả năng lây nhiễm. Các xét nghiệm dòng chảy bên cho thấy độ nhạy là 40%, độ đặc hiệu là 99,9%, giá trị dự đoán dương tính là 90,3% và giá trị dự đoán âm tính là 99,2% trong quần thể này. Khoảng 10% những người có tải lượng vi rút cao hơn được phát hiện bằng RT-PCR đã bị bỏ sót bởi các xét nghiệm này. [577]

 

Xét nghiệm kháng nguyên nhanh dường như là một công cụ chẩn đoán đáng tin cậy để nhanh chóng phát hiện những người có tải lượng vi rút cao và trong tuần đầu tiên bắt đầu có triệu chứng, đồng thời có thể giúp phát hiện và cô lập những siêu vi khuẩn tiềm ẩn trước khi có kết quả RT-PCR. Tuy nhiên, thử nghiệm không thành công trong việc phát hiện những người có tải lượng vi rút thấp hơn và bệnh nhân không có triệu chứng. [578] [579]

Các xét nghiệm kháng nguyên dựa trên phòng thí nghiệm (không nhanh) cũng có sẵn ở một số quốc gia.

Kiểm tra phân tử

Các xét nghiệm phân tử nhanh chóng có sẵn. Một số xét nghiệm phân tử nhanh cho thấy mức độ chính xác tương tự như xét nghiệm RT-PCR trong phòng thí nghiệm với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, có sẵn bằng chứng hạn chế để hỗ trợ việc sử dụng chúng ở những người có triệu chứng và không có bằng chứng về việc sử dụng chúng ở những người không có triệu chứng. Các tác động về nguồn lực của việc sử dụng chúng trên quy mô lớn là tiềm năng cao. Các thử nghiệm phân tử nhanh có thể phù hợp với một số tình huống thử nghiệm (ví dụ, khi thu được kết quả thử nghiệm trong vòng 2 giờ sẽ cho phép ra quyết định phù hợp). [574]

Phát hiện kháng thể

Mặc dù các bộ dụng cụ phát hiện kháng thể nhanh chóng đã được phê duyệt để phát hiện định tính các kháng thể SARS-CoV-2 IgG / IgM trong huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần, WHO không khuyến nghị sử dụng các xét nghiệm này ngoài cơ sở nghiên cứu vì chúng chưa được thực hiện được xác thực như chưa. [580]

Bằng chứng đặc biệt yếu đối với các xét nghiệm huyết thanh học tại điểm chăm sóc. Một phân tích tổng hợp cho thấy độ nhạy tổng thể của xét nghiệm miễn dịch phát quang hóa học (CLIA) đối với IgG hoặc IgM là khoảng 98% và độ nhạy của xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) là 84%; tuy nhiên, xét nghiệm miễn dịch dòng chảy bên (LFIAs), đã được phát triển như các xét nghiệm tại điểm chăm sóc, có độ nhạy thấp nhất là 66%. Độ nhạy của xét nghiệm cao nhất từ ​​3 tuần trở lên sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng. Bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng các xét nghiệm huyết thanh học tại điểm chăm sóc. [581]

Các cận lâm sàng khác

Siêu âm phổi

Siêu âm phổi được sử dụng như một công cụ chẩn đoán ở một số trung tâm như một biện pháp thay thế cho chụp X-quang phổi và CT ngực. Mặc dù chỉ có bằng chứng xác thực rất thấp hỗ trợ độ chính xác chẩn đoán của nó, nhưng nó có thể hữu ích như một phương thức hình ảnh bổ sung hoặc thay thế. [585]

Siêu âm nhạy nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán COVID ‐ 19. Kết quả tổng hợp cho thấy siêu âm phổi chẩn đoán chính xác COVID ‐ 19 ở 86,4% số người mắc bệnh. Tuy nhiên, nó đã chẩn đoán không chính xác COVID ‐ 19 ở 45% những người không mắc bệnh. Do đó, siêu âm có thể có nhiều tiện ích hơn để loại trừ COVID ‐ 19 hơn là để phân biệt nó với các nguyên nhân khác của bệnh hô hấp. [584]

Dòng B (hợp lưu hoặc tách biệt và thường có ít nhất 3) và bất thường màng phổi, phân bố hai bên, là những phát hiện thường xuyên nhất trong COVID-19. Các phát hiện khác bao gồm hợp nhất, tràn dịch màng phổi, chụp khí quản và tràn khí màng phổi. [601] Mặc dù những phát hiện này không đặc hiệu cho COVID-19, nhưng chúng có thể làm tăng khả năng mắc bệnh trong bối cảnh biểu hiện lâm sàng đặc trưng.

Nó có các lợi thế về tính di động, đánh giá tại giường, giảm tiếp xúc với nhân viên y tế, quy trình khử trùng dễ dàng hơn, không tiếp xúc với bức xạ ion hóa và có khả năng lặp lại trong quá trình theo dõi. Nó cũng có thể sẵn sàng hơn trong các trường hợp bị giới hạn tài nguyên. Tuy nhiên, nó cũng có một số hạn chế (ví dụ, không thể phân biệt tính chất mãn tính của một tổn thương) và có thể cần phải có các phương thức hình ảnh khác. Siêu âm có thể được sử dụng ở phụ nữ có thai và trẻ em. [602] [603] [604]

Các vai trò có thể có của siêu âm bao gồm: giảm lây truyền bệnh viện; theo dõi diễn tiến của người bệnh; và một vai trò có thể có trong các quần thể nhỏ dễ bị tổn thương nhưng không phù hợp với CT (ví dụ, phụ nữ mang thai). [605] Điểm siêu âm phổi có thể đóng một vai trò trong tiên lượng. [606]

Khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian phiên mã ngược

Xét nghiệm khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng phiên mã ngược (RT-LAMP) là một xét nghiệm mới nổi để phát hiện RNA của virus SARS-CoV-2. Mặc dù các xét nghiệm đơn giản và nhanh chóng, nhưng có ít bằng chứng hơn cho việc sử dụng chúng. Các thử nghiệm cho SARS-CoV-2 đã được phát triển và đang được đánh giá. [607] [608] [609]

RT-LAMP dường như là một xét nghiệm đáng tin cậy, có thể so sánh với RT-PCR, đặc biệt với tải lượng vi rút từ trung bình đến cao (tức là ngưỡng chu kỳ <35), đặc biệt là trong các cơ sở hạn chế về tài nguyên. [610] Độ nhạy 95,5% và độ đặc hiệu 99,5% đã được báo cáo. [611]

Chẩn đoán dựa trên CRISPR

Các phương pháp chẩn đoán dựa trên sự lặp lại palindromic ngắn xen kẽ nhau (CRISPR) được phân nhóm thường xuyên đã được phát triển để phát hiện RNA của virus SARS-CoV-2. Các xét nghiệm phân tử thông lượng cao, đơn giản này có ưu điểm là cung cấp kết quả trong vòng chưa đầy 1 giờ, có thể được sử dụng với nhiều mẫu bệnh phẩm khác nhau và có độ đặc hiệu / độ nhạy cao (tương tự như RT-PCR). [612]

Các xét nghiệm dựa trên CRISPR khác nhau đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cấp phép sử dụng khẩn cấp.

Cô lập vi rút

Việc phân lập vi rút không được khuyến khích như một quy trình chẩn đoán thông thường. Tất cả các quy trình liên quan đến phân lập vi rút trong nuôi cấy tế bào yêu cầu nhân viên được đào tạo và cơ sở an toàn sinh học cấp độ 3 (BSL-3). [491]

Calprotectin

Calprotectin là một dấu ấn sinh học mới được tìm thấy, đang được quan tâm. Mức độ calprotectin thường tăng sau nhiễm trùng hoặc chấn thương, và trong bệnh viêm. Nồng độ calprotectin trong huyết thanh / phân đã được chứng minh là tăng đáng kể ở bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng và nó có thể có ý nghĩa tiên lượng. [613] [614]

 

Best Practice đã xuất bản một chủ đề riêng về quản lý các điều kiện đồng tồn tại trong bối cảnh COVID-19. BMJ Best Practice: quản lý các điều kiện cùng tồn tại trong bối cảnh COVID-19