Tổng hợp các nghiên cứu trong hội thảo của BMJ tổ chức – phần 5

Các khuyến nghị chính

Xử trí chủ yếu phụ thuộc vào mức độ bệnh, và tập trung vào các nguyên tắc sau: cách ly tại địa điểm thích hợp; các biện pháp phòng, chống lây nhiễm; quản lý triệu chứng; ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh; chăm sóc hỗ trợ tối ưu hóa; và hỗ trợ nội tạng trong bệnh nặng hoặc nguy kịch.

Xem xét liệu bệnh nhân có thể được quản lý tại nhà hay không. Nói chung, bệnh nhân không có triệu chứng hoặc bệnh nhẹ có thể được quản lý tại nhà hoặc tại cơ sở cộng đồng. [84]

Cân nhắc điều trị bằng kháng thể đơn dòng ở những bệnh nhân mắc bệnh không nặng có nguy cơ nhập viện cao nhất. Bằng chứng chất lượng vừa phải cho thấy rằng kháng thể đơn dòng có thể làm giảm nguy cơ nhập viện và thời gian của các triệu chứng. Chúng cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân có huyết thanh âm tính với bệnh nặng. Bằng chứng chất lượng thấp đến trung bình cho thấy chúng có thể làm giảm nhu cầu thở máy và tỷ lệ tử vong. [722] [723] [724]

Đưa bệnh nhân mắc bệnh vừa hoặc nặng đến cơ sở chăm sóc sức khỏe thích hợp. Đánh giá tình trạng suy yếu của người lớn khi nhập viện. Bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo cần được chăm sóc tích cực; cho nhóm chăm sóc ban đầu tham gia vào các cuộc thảo luận về việc nhập viện chăm sóc đặc biệt khi cần thiết. Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để biết các dấu hiệu tiến triển của bệnh. [84] [517]

Cung cấp thuốc giảm triệu chứng khi cần thiết. Điều này có thể bao gồm các phương pháp điều trị sốt, ho, khó thở, lo lắng, mê sảng hoặc kích động. [84] [517]

Bắt đầu chăm sóc hỗ trợ theo biểu hiện lâm sàng. Điều này có thể bao gồm liệu pháp oxy, dịch truyền tĩnh mạch, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, oxy mũi dòng chảy cao, thở máy không xâm nhập hoặc xâm lấn, hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể. Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng nên được quản lý theo phác đồ tại chỗ. [84]

Xem xét kháng sinh theo kinh nghiệm nếu có nghi ngờ lâm sàng về nhiễm trùng thứ cấp. Thuốc kháng sinh có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân mắc bệnh vừa, nặng hoặc nguy kịch. Đưa ra đánh giá ban đầu trong vòng 1 giờ đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc nếu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí nguy cơ cao. Phác đồ dựa trên chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học địa phương và dữ liệu về tính nhạy cảm cũng như hướng dẫn điều trị tại địa phương. [84] [517]

Cân nhắc liệu pháp corticosteroid toàn thân trong 7 đến 10 ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc nguy kịch. Bằng chứng chất lượng vừa phải cho thấy rằng corticosteroid toàn thân có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng và nguy kịch, và có thể làm giảm nhu cầu thông khí xâm lấn. [379] [722]

Cân nhắc dùng remdesivir ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc nguy kịch. Có những khuyến nghị mâu thuẫn nhau trong các hướng dẫn quốc tế về việc sử dụng remdesivir. Trong khi các hướng dẫn của Vương quốc Anh và Hoa Kỳ khuyến nghị xem xét remdesivir ở một số bệnh nhân nhất định, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo không nên sử dụng nó. [379] [517] [722] Một số hướng dẫn cũng khuyến cáo dùng remdesivir ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến trung bình có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao. [379]

Cân nhắc chất ức chế interleukin-6 (tocilizumab hoặc sarilumab) hoặc chất ức chế Janus kinase (baricitinib) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc nguy kịch. Bằng chứng chắc chắn cao cho thấy rằng chất ức chế interleukin-6 làm giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu thở máy. Bằng chứng vừa phải chắc chắn cho thấy rằng thuốc ức chế Janus kinase làm giảm tỷ lệ tử vong và thời gian thở máy. [722] [723] [724]

Đánh giá xem bệnh nhân có yêu cầu phục hồi chức năng hoặc theo dõi sau khi xuất viện hay không. Ngừng các biện pháp phòng ngừa dựa trên lây truyền (bao gồm cả cách ly) và đưa bệnh nhân ra khỏi lộ trình chăm sóc 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng cộng với ít nhất 3 ngày không sốt và các triệu chứng hô hấp. [84]

Khuyến nghị đầy đủ

Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng

-Thực hiện quy trình phòng, chống nhiễm khuẩn tại địa phương khi quản lý người bệnh. Đối với người bệnh cách ly tại nhà, khuyến cáo người bệnh và người nhà thực hiện các biện pháp phòng, chống lây nhiễm phù hợp:

WHO: chăm sóc tại nhà cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19 và quản lý những người tiếp xúc với họ

UKHSA: hướng dẫn cho các hộ gia đình có khả năng nhiễm coronavirus

CDC: hướng dẫn tạm thời để thực hiện chăm sóc tại nhà cho những người không cần nhập viện vì bệnh coronavirus 2019 (COVID-19)

-Hướng dẫn về thời điểm ngừng cách ly rất khác nhau giữa các địa phương.

Thời gian cách ly có thể phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau bao gồm tình trạng tiêm chủng, các biến thể SARS-CoV-2 đang lưu hành và các yếu tố bệnh nhân (ví dụ: người có năng lực miễn dịch / suy giảm miễn dịch, không có triệu chứng / có triệu chứng, mức độ nghiêm trọng của bệnh).

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo ngừng các biện pháp phòng ngừa dựa trên lây truyền (bao gồm cách ly) và đưa bệnh nhân ra khỏi quy trình chăm sóc 10 ngày sau khi xét nghiệm dương tính (bệnh nhân không có triệu chứng), hoặc 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng cộng với ít nhất 3 ngày không sốt và các triệu chứng hô hấp (bệnh nhân có triệu chứng ). [84]

Tuy nhiên, một số quốc gia hiện khuyến nghị thời gian cách ly ngắn từ 5 ngày đến 7 ngày. [725]

Tham khảo hướng dẫn y tế công cộng tại địa phương của bạn để biết thêm thông tin.

Tổng hợp các lựa chọn điều trị

Các lựa chọn điều trị phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh, tính khả dụng và hướng dẫn của địa phương.

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo đặc biệt nên dùng corticosteroid, chất ức chế interleukin-6, hoặc chất ức chế Janus Kinase cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc nguy kịch. Nó đưa ra các khuyến nghị yếu hoặc có điều kiện ủng hộ các kháng thể đơn dòng đối với bệnh không nặng (đối với những người có nguy cơ nhập viện cao nhất) và những người bị bệnh nặng có huyết thanh âm tính. [722] [723] [724]

Các khuyến nghị quản lý trong chủ đề này dựa trên hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới, cũng như hướng dẫn chính của Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia Vương quốc Anh, Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ. Tham khảo hướng dẫn địa phương của bạn để biết thêm thông tin chi tiết hoặc cụ thể.

Bệnh COVID-19 nhẹ

Bệnh nhân bị nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc bệnh nhẹ (tức là bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng định nghĩa trường hợp cho COVID-19 mà không có bằng chứng về tình trạng thiếu oxy hoặc viêm phổi) và bệnh nhân không có triệu chứng nên được cách ly để ngăn chặn sự lây truyền của vi rút. [84] Khoảng 80% bệnh nhân bị bệnh nhẹ không cần can thiệp y tế hoặc nhập viện. [379]

Địa điểm chăm sóc

Quản lý bệnh nhân tại cơ sở chăm sóc sức khỏe, cơ sở cộng đồng hoặc tại nhà. Cách ly tại nhà có thể được xem xét ở hầu hết các bệnh nhân, với điều trị y tế từ xa hoặc thăm khám từ xa nếu thích hợp. [84] [379]

Có một số bằng chứng cho thấy việc thực hiện điều trị kiểu thuật toán sớm tại nhà làm giảm nguy cơ nhập viện và các chi phí điều trị liên quan trong một nhóm nhỏ bệnh nhân. [726]

Quyết định này yêu cầu đánh giá lâm sàng cẩn thận và cần được thông báo bằng cách đánh giá môi trường tại nhà của bệnh nhân để đảm bảo rằng: các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng và các yêu cầu khác có thể được đáp ứng (ví dụ: vệ sinh cơ bản, thông gió đầy đủ); người chăm sóc có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc và nhận biết khi nào bệnh nhân có thể xấu đi; người chăm sóc được hỗ trợ đầy đủ (ví dụ: thức ăn, vật tư, hỗ trợ tâm lý); có sự hỗ trợ của một nhân viên y tế được đào tạo trong cộng đồng. [727]

Quản lý triệu chứng

*Sốt và đau: nên dùng paracetamol hoặc ibuprofen. [84] [517] Ibuprofen chỉ nên được dùng với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất cần thiết để kiểm soát các triệu chứng.

*Ho: khuyên bệnh nhân tránh nằm ngửa vì điều này làm cho việc ho không hiệu quả. Trước tiên, hãy sử dụng các biện pháp đơn giản (ví dụ: một thìa cà phê mật ong ở bệnh nhân từ 1 tuổi trở lên) để giúp giảm ho. [517]

Một phân tích tổng hợp cho thấy mật ong tốt hơn so với chăm sóc thông thường (ví dụ, thuốc chống ho) trong việc cải thiện các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên, đặc biệt là tần suất và mức độ ho. [728]

*Rối loạn chức năng khứu giác: xem xét điều trị (ví dụ: huấn luyện khứu giác) nếu tình trạng rối loạn chức năng khứu giác vẫn tồn tại sau 2 tuần. Thường thì nó cải thiện một cách tự nhiên và không cần điều trị cụ thể. Không có bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng phương pháp điều trị ở bệnh nhân COVID-19. [729]

Một tổng quan của Cochrane cho thấy có rất ít bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp can thiệp khác nhau trong việc ngăn ngừa rối loạn chức năng khứu giác dai dẳng sau nhiễm trùng. Bằng chứng duy nhất hiện có là về corticosteroid dùng trong mũi, và điều này có độ chắc chắn rất thấp, vì vậy không thể đưa ra kết luận. [730]

Chăm sóc hỗ trợ

Tư vấn cho người bệnh chế độ dinh dưỡng đầy đủ và bù nước phù hợp. Khuyên người bệnh uống nước thường xuyên để tránh mất nước. Nhu cầu chất lỏng có thể cao hơn bình thường vì sốt. Tuy nhiên, quá nhiều chất lỏng có thể làm trầm trọng thêm quá trình oxy hóa. [84] [517]

Khuyên bệnh nhân cải thiện lưu thông không khí bằng cách mở cửa sổ hoặc cửa ra vào. [517]

Cung cấp hỗ trợ sức khỏe tâm thần và tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả bệnh nhân, đồng thời quản lý bất kỳ triệu chứng mất ngủ, trầm cảm hoặc lo lắng nào nếu thích hợp. [84]

Hầu hết trẻ em mắc bệnh nhẹ có thể được quản lý bằng cách hỗ trợ chăm sóc một mình và sẽ không yêu cầu bất kỳ liệu pháp cụ thể nào. [379]

Kháng thể đơn dòng

-Các kháng thể đơn dòng được phép sử dụng ở một số quốc gia; tuy nhiên, tính khả dụng và chỉ định khác nhau giữa các quốc gia. Tham khảo ý kiến ​​hướng dẫn địa phương của bạn để biết thêm thông tin.

Các tùy chọn có thể bao gồm casirivimab / imdevimab, sotrovimab, bamlanivimab / etesevimab và regdanvimab, tùy thuộc vào vị trí của bạn.

Các kháng thể được sử dụng trong các kết hợp này liên kết với các epitope [Epicope là một phần của protein sinh miễn dịch có thể được hệ thống miễn dịch nhận ra] không chồng chéo của vùng liên kết thụ thể trên protein gai để ngăn chặn sự xâm nhập của vi rút vào tế bào vật chủ.

-Việc lựa chọn kháng thể đơn dòng phụ thuộc vào tính sẵn có, cũng như các yếu tố lâm sàng và bối cảnh bao gồm thông tin mới nổi về hiệu quả với các biến thể khác nhau. [379] [517] [722]

Các bằng chứng tiền lâm sàng đã xuất hiện cho thấy rằng casirivimab / imdevimab và bamlanivimab / etesevimab thiếu hoạt tính trung hòa chống lại biến thể Omicron trong ống nghiệm. Sotrovimab dường như vẫn duy trì hoạt động chống lại Omicron.

Những hạn chế về mặt logic hoặc nguồn cung cấp có thể khiến bệnh nhân cần phải phân loại để điều trị bằng kháng thể đơn dòng. Liệu pháp nên được ưu tiên cho những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng cao nhất.

-Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sotrovimab hoặc casirivimab / imdevimab cho những bệnh nhân mắc bệnh không nặng có nguy cơ nhập viện cao nhất. [722] [723] [724]

Các kháng thể đơn dòng có thể làm giảm nguy cơ nhập viện ở những bệnh nhân mắc bệnh không nặng, dựa trên bằng chứng chắc chắn ở mức trung bình.

Mặc dù các kháng thể đơn dòng giúp giảm đáng kể nguy cơ nhập viện tương đối, nhưng lợi ích tuyệt đối sẽ là nhỏ hoặc không quan trọng về mặt tuyệt đối đối với tất cả trừ những người có nguy cơ mắc bệnh cao nhất (ví dụ, người chưa được tiêm chủng, người lớn tuổi, suy giảm miễn dịch và / hoặc mãn tính dịch bệnh).

Điều trị bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại.

Khả năng áp dụng của khuyến nghị này cho trẻ em hiện vẫn chưa chắc chắn.

-Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc khuyến cáo sotrovimab hoặc casirivimab / imdevimab cho những bệnh nhân ≥12 tuổi không ở trong bệnh viện và được cho là có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng. [517]

Bằng chứng từ trung bình đến chắc chắn cao cho thấy kháng thể đơn dòng làm giảm kết quả tổng hợp của việc nhập viện hoặc tử vong, và tiến triển lâm sàng thành bệnh nặng, ở những người không nằm viện nhưng được cho là có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng.

-Tại Hoa Kỳ, hội đồng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến nghị sotrivimab để điều trị cho những bệnh nhân không nhập viện mắc bệnh nhẹ đến trung bình có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao. [379]

Điều trị nên được bắt đầu càng sớm càng tốt và trong vòng 10 ngày kể từ ngày khởi phát triệu chứng.

Việc sử dụng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến trung bình nhập viện vì lý do khác ngoài COVID-19, với điều kiện là họ đáp ứng các tiêu chí điều trị ngoại trú.

Ban hội thẩm hiện đang khuyến cáo không nên sử dụng casirivimab / imdevimab và bamlanivimab / etesevimab vì Omicron đã trở thành biến thể nổi trội ở Hoa Kỳ và các kết hợp kháng thể đơn dòng này được dự đoán sẽ làm giảm rõ rệt tính nhạy cảm với Omicron. Các kết hợp này không còn được phép sử dụng ở Hoa Kỳ. [731]

Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ ủng hộ việc sử dụng các kháng thể đơn dòng ở những bệnh nhân cấp cứu mắc bệnh từ nhẹ đến trung bình có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng. [461]

-Kháng thể đơn dòng được sử dụng bằng cách truyền tĩnh mạch.

Casirivimab / imdevimab cũng có sẵn ở dạng tiêm dưới da, nhưng nên dùng đường tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, nếu việc truyền tĩnh mạch không khả thi hoặc có thể gây ra sự chậm trễ trong điều trị, thì việc tiêm dưới da có thể được xem xét. [379]

Điều trị ngoại trú tại các phòng khám chuyên khoa là bắt buộc, điều này có thể hạn chế tính khả thi của các phương pháp điều trị này. [722]

-Bằng chứng về việc sử dụng kháng thể đơn dòng ở những bệnh nhân không nhập viện là không chắc chắn.

Một đánh giá của Cochrane cho thấy bằng chứng không đủ để đưa ra kết luận có ý nghĩa về bất kỳ kháng thể đơn dòng cụ thể nào và giai đoạn bệnh mà nó nên được sử dụng. Thông tin về kết cục ở những bệnh nhân không nằm viện như tử vong, chất lượng cuộc sống và các tác dụng phụ nghiêm trọng không thể kết luận hoặc hoàn toàn thiếu, mặc dù casirivimab / imdevimab, sotrovimab, bamlanivimab (một mình hoặc kết hợp với etesevimab), và regdanvimab có thể làm giảm sự xuất hiện nhập viện hoặc tử vong (bằng chứng có độ chắc chắn thấp). [732]

Thuốc chống vi-rút

-Thuốc kháng vi-rút được khuyến nghị ở một số quốc gia cho những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến trung bình, những người có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao, đặc biệt là trong bệnh cảnh của biến thể Omicron.

-Tại Hoa Kỳ, hội đồng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo chất kháng vi-rút remdesivir tiêm tĩnh mạch để điều trị cho những bệnh nhân không nhập viện mắc bệnh nhẹ đến trung bình có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao. [379]

Remdesivir nên được bắt đầu càng sớm càng tốt và trong vòng 7 ngày kể từ ngày khởi phát triệu chứng. Quá trình điều trị cho chỉ định này là 3 ngày. Nếu bệnh nhân yêu cầu nhập viện sau khi bắt đầu điều trị, toàn bộ liệu trình điều trị có thể được hoàn thành theo quyết định của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Những hạn chế về mặt hậu cần có thể gây khó khăn cho việc sử dụng thuốc ở một số cơ sở ngoại trú vì thuốc yêu cầu truyền qua đường tĩnh mạch. Sử dụng remdesivir để điều trị ngoại trú không có nhãn hiệu.

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ủng hộ việc sử dụng remdesivir ở những bệnh nhân cấp cứu mắc bệnh nhẹ đến trung bình có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng. [461]

-Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc Xuất sắc của Vương quốc Anh hiện không đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào về điều trị kháng vi-rút ở những bệnh nhân không nhập viện. [517] [722]

-Bằng chứng cho chỉ định này đang xuất hiện.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược trên 562 bệnh nhân cho thấy rằng liệu trình 3 ngày của remdesivir giúp giảm 87% nguy cơ nhập viện hoặc tử vong ở những bệnh nhân không nhập viện có nguy cơ tiến triển bệnh cao hơn so với giả dược. Các tình trạng đồng bệnh phổ biến nhất là bệnh tiểu đường, béo phì và tăng huyết áp. [733]

-Những hạn chế về mặt hậu cần hoặc nguồn cung cấp có thể khiến bệnh nhân cần phải điều trị bằng thuốc kháng vi-rút. Liệu pháp nên được ưu tiên cho những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng cao nhất.

-Thuốc kháng vi-rút đường uống (ví dụ, molnupiravir, nirmatrelvir / ritonavir) cũng có sẵn và có thể được khuyến cáo cho những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến trung bình có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng.

Theo dõi

-Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng và tư vấn cho bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng xấu đi hoặc các biến chứng cần được chăm sóc khẩn cấp kịp thời (ví dụ, khó thở, đau ngực). [84] [379]

-Theo dõi đo nồng độ oxy trong mạch tại nhà được khuyến cáo ở những bệnh nhân có triệu chứng với các yếu tố nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng không nhập viện. Cần phải giáo dục bệnh nhân và theo dõi thích hợp. [84]

Corticosteroid

Các hướng dẫn không khuyến cáo dùng corticosteroid toàn thân ở những bệnh nhân mắc bệnh không nặng, trừ khi có chỉ định y tế khác để làm như vậy, vì chúng có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này. [379] [379] [722]

Bệnh COVID-19 vừa/ trung bình

Những bệnh nhân bị nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc bệnh vừa (tức là có dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của viêm phổi nặng) nên được cách ly để ngăn chặn sự lây truyền của vi rút. [84]

Địa điểm chăm sóc

Quản lý bệnh nhân tại cơ sở chăm sóc sức khỏe, cơ sở cộng đồng hoặc tại nhà. Cách ly tại nhà, với y tế từ xa hoặc thăm khám từ xa nếu thích hợp, có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp (tức là những bệnh nhân không có nguy cơ xấu cao). Quản lý những bệnh nhân có nguy cơ cao bị xấu đi trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe. [84] [379]

Quản lý triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ

Kiểm soát các triệu chứng và cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ khi thích hợp (xem COVID-19 nhẹ ở trên).

Hầu hết trẻ em mắc bệnh vừa phải có thể được quản lý chỉ với chăm sóc hỗ trợ và sẽ không yêu cầu bất kỳ liệu pháp cụ thể nào. [379]

Thuốc kháng sinh

Chỉ xem xét dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn thứ phát trên lâm sàng. Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt và tham khảo hướng dẫn địa phương để lựa chọn phác đồ. [84] [379] [517] Không cung cấp thuốc kháng sinh để ngăn ngừa viêm phổi do vi khuẩn thứ phát. [517]

Thuốc kháng sinh cũng có thể được xem xét ở người lớn tuổi (đặc biệt là những người ở các cơ sở chăm sóc dài hạn) và trẻ em <5 tuổi để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi có thể xảy ra. [84]

Khuyên bệnh nhân nên tìm kiếm sự trợ giúp y tế ngay lập tức nếu các triệu chứng của họ không cải thiện, hoặc xấu đi nhanh chóng hoặc đáng kể. Xem xét lại liệu người đó có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nặng hơn khi đánh giá lại hay không và có nên chuyển họ đến bệnh viện, các dịch vụ hỗ trợ cộng đồng cấp tính khác, hoặc các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ hay không. [517]

Kháng thể đơn dòng và kháng vi-rút

Cân nhắc việc sử dụng kháng thể đơn dòng và / hoặc chất kháng vi-rút ở những bệnh nhân không nhập viện mắc bệnh nhẹ đến trung bình có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao (xem nhẹ COVID-19 ở trên).

Theo dõi

-Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân về các dấu hiệu hoặc triệu chứng của sự tiến triển của bệnh.

-Nếu bệnh nhân đang được quản lý tại nhà, hãy tư vấn cho họ về các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng xấu đi hoặc các biến chứng cần được chăm sóc khẩn cấp kịp thời (ví dụ, khó thở, đau ngực). Theo dõi đo nồng độ oxy trong mạch tại nhà được khuyến cáo ở những bệnh nhân có triệu chứng với các yếu tố nguy cơđể bệnh tiến triển nặng không nằm viện. Cần phải giáo dục bệnh nhân và theo dõi thích hợp. [84]

-Nếu bệnh nhân đang được quản lý tại bệnh viện, hãy theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để phát hiện các dấu hiệu xấu đi trên lâm sàng bằng cách sử dụng điểm cảnh báo sớm về y tế (ví dụ: Điểm cảnh báo sớm quốc gia 2 [NEWS2]) và phản ứng ngay lập tức bằng các can thiệp chăm sóc hỗ trợ thích hợp. [84]

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy điểm NEWS2 có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình trong việc dự đoán tình trạng xấu đi của bệnh nhân mắc COVID-19. Điểm số cho thấy sự phân biệt tốt trong việc dự đoán kết quả tổng hợp của nhu cầu hỗ trợ hô hấp tích cực, nhập viện chăm sóc đặc biệt, hoặc tử vong trong bệnh viện. [522]

Corticosteroid

Các hướng dẫn không khuyến cáo dùng corticosteroid toàn thân ở những bệnh nhân mắc bệnh không nặng, trừ khi có chỉ định y tế khác để làm như vậy, vì chúng có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này. [379] [517] [722] Tuy nhiên, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ khuyến cáo dexamethasone đường uống ở những bệnh nhân xuất viện mặc dù nhu cầu bổ sung oxy mới hoặc tăng lên (trong thời gian oxy bổ sung và không quá 10 ngày), khi các nguồn lực của bệnh viện hạn chế, không thể nhập viện nội trú, và đảm bảo theo dõi chặt chẽ. [379]

Bệnh COVID-19 nặng

Những bệnh nhân bị nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc bệnh nặng có nguy cơ xấu đi nhanh chóng. [84]

-Bệnh nặng ở người lớn được định nghĩa là có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm phổi cộng với ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Tốc độ hô hấp> 30 nhịp thở / phút

Suy hô hấp nghiêm trọng

SpO₂ <90% trên không khí trong phòng

-Bệnh nặng ở trẻ em được xác định là có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm phổi cộng với ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Tím tái trung tâm hoặc SpO₂ <90%

Suy hô hấp nghiêm trọng

Các dấu hiệu nguy hiểm chung: không thể cho con bú hoặc uống, hôn mê hoặc bất tỉnh, hoặc co giật

Thở nhanh (<2 tháng: ≥60 nhịp thở mỗi phút; 2-11 tháng: ≥50 nhịp thở mỗi phút; 1-5 tuổi: ≥40 nhịp thở mỗi phút).

-Thời gian trung bình từ khi xuất hiện các triệu chứng đến khi nhập viện là khoảng 7 ngày. [44] [620] Trẻ em ít phải nhập viện hơn, nhưng nếu được nhập viện, thường chỉ cần chăm sóc hỗ trợ. [28]

Địa điểm chăm sóc

-Quản lý bệnh nhân trong cơ sở chăm sóc sức khỏe thích hợp dưới sự hướng dẫn của nhóm chuyên gia. [84]

-Sử dụng Thang đo mức độ bệnh lý lâm sàng (CFS) để đánh giá tình trạng sức khỏe cơ bản và thông báo cho các cuộc thảo luận về các kỳ vọng điều trị khi thích hợp và trong quá trình đánh giá tình trạng ốm yếu được cá nhân hóa. Thang đo mức độ yếu về mặt lâm sàng khi sử dụng CFS cho những người trẻ hơn, hoặc cho những người bị khuyết tật ổn định lâu dài (ví dụ, bại não), khuyết tật học tập hoặc tự kỷ. Thực hiện đánh giá cá nhân về tình trạng yếu ở những người này, sử dụng đánh giá lâm sàng và các phương pháp chấm điểm thay thế. [517]

Một phân tích tổng hợp cho thấy sự gia tăng CFS có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong (mỗi lần tăng 1 điểm CFS có liên quan đến sự gia tăng 12% tỷ lệ tử vong). [734]

Những bệnh nhân có số điểm từ 6-9 hoặc 4-5 có tỷ lệ tử vong tăng đáng kể so với những bệnh nhân có số điểm từ 1-3. Trong bối cảnh COVID-19, điểm 1-3 có thể được coi là nguy cơ tử vong thấp hơn, điểm 4-5 nguy cơ trung bình và điểm 6-9 nguy cơ cao. [735] [736]

Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn giữa bệnh nhân yếu và không yếu. [737] Một số nghiên cứu cho rằng cần có sự hiểu biết nhiều sắc thái hơn về tình trạng ốm yếu và kết quả, và bạn nên thận trọng khi nhấn mạnh quá nhiều đến ảnh hưởng của tình trạng ốm yếu khi thảo luận về tiên lượng ở người lớn tuổi. [738]

Ôxy

-Bắt đầu liệu pháp oxy bổ sung ngay lập tức ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu cấp cứu (tức là thở bị cản trở hoặc vắng mặt, suy hô hấp nặng, tím tái trung tâm, sốc, hôn mê và / hoặc co giật), hoặc bất kỳ bệnh nhân nào không có dấu hiệu cấp cứu và SpO₂ <90%. [84] [379]

Không có bằng chứng về lợi ích của liệu pháp oxy ở bệnh nhân COVID-19 trong trường hợp không bị giảm oxy máu. [739]

-Mục tiêu SpO₂ đến ≥94% trong khi hồi sức ở người lớn và trẻ em có các dấu hiệu cấp cứu cần xử trí khẩn cấp đường thở và điều trị bằng oxy. Khi bệnh nhân ổn định, SpO₂ mục tiêu> 90% ở trẻ em và người lớn không mang thai, và ≥92% đến 95% ở phụ nữ có thai, được khuyến cáo. Ngạnh mũi hoặc ống thông mũi được ưa thích ở trẻ nhỏ. [84]

Một số hướng dẫn khuyến nghị rằng SpO₂ nên được duy trì không cao hơn 96%. [740]

Một số trung tâm có thể đề xuất các mục tiêu SpO₂ khác nhau để hỗ trợ ưu tiên lưu lượng oxy cho những bệnh nhân nặng nhất trong bệnh viện.

-Xem xét các kỹ thuật tư thế (ví dụ, ngồi có hỗ trợ) và quản lý thông đường thở để tối ưu hóa quá trình oxy hóa hỗ trợ giải phóng bài tiết ở người lớn. Cân nhắc tư thế nằm sấp tỉnh táo (8-12 giờ / ngày, chia thành các khoảng thời gian ngắn hơn trong ngày) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng cần bổ sung oxy. [84] [379]

Tư thế nằm sấp tỉnh táo của bệnh nhân không đặt nội khí quản có liên quan đến sự cải thiện các biến số oxy (PaO₂ / FiO₂, PaO₂ và SpO₂), tốc độ hô hấp và tỷ lệ tử vong, nhưng không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận về tốc độ đặt nội khí quản. Tuy nhiên, bằng chứng còn hạn chế. [741] [742] [743]

https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/hoi-suc-cap-cuu/pulmcrit-awake-proning-for-covid-19 Tuấn xem xét đăng bài này như là tư liệu bổ sung

-Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ các dấu hiệu của suy hô hấp cấp giảm oxy máu tiến triển. Bệnh nhân tiếp tục xấu đi mặc dù điều trị oxy tiêu chuẩn yêu cầu hỗ trợ oxy / thở máy nâng cao. [84] [379]

Quản lý triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ

-Chất lỏng và chất điện giải: sử dụng biện pháp quản lý chất lỏng thận trọng ở người lớn và trẻ em không bị giảm tưới máu mô và phản ứng với chất lỏng vì hồi sức tích cực bằng chất lỏng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng oxy hóa. [84] Điều chỉnh mọi bất thường về điện giải hoặc chuyển hóa, chẳng hạn như tăng đường huyết hoặc nhiễm toan chuyển hóa, theo các quy trình tại chỗ. [744]

-Sốt và đau: nên dùng paracetamol hoặc ibuprofen. [84] [517] Ibuprofen chỉ nên được dùng với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất cần thiết để kiểm soát các triệu chứng.

-Ho: khuyên bệnh nhân tránh nằm ngửa vì điều này làm cho việc ho không hiệu quả. Trước tiên, hãy sử dụng các biện pháp đơn giản (ví dụ: một thìa cà phê mật ong ở bệnh nhân từ 1 tuổi trở lên) để giúp giảm ho. Có thể cân nhắc sử dụng thuốc giảm ho trong thời gian ngắn ở một số bệnh nhân được chọn (ví dụ, nếu cơn ho gây khó chịu cho bệnh nhân) miễn là không có chống chỉ định. [517]

Một phân tích tổng hợp cho thấy mật ong tốt hơn so với chăm sóc thông thường (ví dụ, thuốc chống ho) trong việc cải thiện các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên, đặc biệt là tần suất và mức độ ho. [728]

-Khó thở: giữ cho căn phòng mát mẻ và khuyến khích thư giãn, kỹ thuật thở và thay đổi tư thế cơ thể. Xác định và điều trị bất kỳ nguyên nhân khó thở nào có thể khắc phục được (ví dụ, phù phổi, thuyên tắc phổi, COPD, hen suyễn). [517]

-Lo lắng, mê sảng và kích động: xác định và điều trị bất kỳ nguyên nhân cơ bản hoặc có thể đảo ngược nào (ví dụ: trấn an, điều trị tình trạng thiếu oxy, khắc phục các bất thường về chuyển hóa hoặc nội tiết, giải quyết các bệnh đồng nhiễm trùng, giảm thiểu việc sử dụng các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng mê sảng, điều trị cai nghiện chất, duy trì chu kỳ giấc ngủ bình thường, điều trị đau hoặc khó thở). [84] [517]

Liều lượng thấp của haloperidol (hoặc một loại thuốc chống loạn thần thích hợp khác) có thể được xem xét khi có kích động. [84]

Các biện pháp can thiệp không dùng thuốc là phương pháp chính để kiểm soát cơn mê sảng khi có thể, và phòng ngừa là chìa khóa quan trọng. [745]

-Cung cấp hỗ trợ sức khỏe tâm thần và tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả bệnh nhân, và quản lý bất kỳ triệu chứng mất ngủ hoặc trầm cảm nào khi thích hợp. [84]

-Chăm sóc răng miệng: một phần quan trọng của chăm sóc bệnh nhân tổng thể ở những bệnh nhân nhập viện được thở máy hoặc không thở máy và những người đang được chăm sóc từ cấp hoặc cuối đời. [746]

*Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

-Đánh giá nguy cơ chảy máu càng sớm càng tốt sau khi nhập viện, hoặc vào thời điểm tư vấn đầu tiên xem xét, sử dụng một công cụ đánh giá rủi ro thích hợp. [517]

-Bắt đầu điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở người lớn và thanh thiếu niên bị bệnh nặng nhập viện, miễn là không có chống chỉ định. [84] [379] [747] [748]

Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc Xuất sắc khuyến cáo nên bắt đầu càng sớm càng tốt (trong vòng 14 giờ sau khi nhập viện) ở những người trẻ tuổi và người lớn, những người cần ôxy lưu lượng thấp và những người không có nguy cơ chảy máu tăng lên, và tiếp tục tối thiểu 7 ngày kể cả sau khi xuất viện. [517]

-Heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn, hoặc fondaparinux là những lựa chọn được khuyến nghị để điều trị dự phòng huyết khối tiêu chuẩn. [84]

Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Chăm sóc và Sức khỏe Ưu tú khuyến nghị đầu tiên sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, với fondaparinux hoặc heparin không phân đoạn dành riêng cho những bệnh nhân không thể sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp. [517]

Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến nghị dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hơn heparin không phân đoạn. Hội đồng khuyến cáo không nên sử dụng thuốc chống đông máu đường uống liều điều trị, ngoại trừ trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. [379]

Chống chỉ định dùng heparin không phân đoạn ở bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng và bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin. Fondaparinux được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin. Dự phòng huyết khối cơ học (ví dụ, thiết bị nén khí nén ngắt quãng) được khuyến cáo nếu chống chỉ định hoặc không có sẵn thuốc chống đông máu. [748] [749]

Một nghiên cứu quan sát hồi cứu cho thấy enoxaparin có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 28 ngày thấp hơn, tỷ lệ biến cố chảy máu thấp hơn, tỷ lệ nhập viện chăm sóc đặc biệt thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với heparin không phân đoạn; tuy nhiên, nghiên cứu có những hạn chế quan trọng và cần phải nghiên cứu thêm. [750]

Tránh dùng trực tiếp thuốc chống đông máu đường uống trong trường hợp không có chỉ định chống đông đường uống dựa trên bằng chứng. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhãn mở cho thấy rằng điều trị chống đông máu tại bệnh viện với rivaroxaban hoặc enoxaparin, sau đó là rivaroxaban cho đến ngày thứ 30không cải thiện kết cục lâm sàng và tăng chảy máu so với kháng đông dự phòng ở những bệnh nhân nhập viện có nồng độ D-dimer tăng cao. [751]

-Liều tối ưu vẫn chưa được xác định. Liều dự phòng tiêu chuẩn thường được khuyến cáo trong hầu hết các hướng dẫn so với phác đồ liều điều trị trung gian hoặc đầy đủ ở những bệnh nhân không có chỉ định điều trị kháng đông liều cao hơn. [752] Tuy nhiên, khuyến nghị này khác nhau và bạn nên tham khảo hướng dẫn địa phương của mình.

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị dùng thuốc dự phòng huyết khối tiêu chuẩn hơn là dùng thuốc điều trị hoặc dùng thuốc trung gian ở những bệnh nhân không có chỉ định chống đông máu liều cao hơn. [84]

Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc khuyến nghị liều dự phòng của một loại heparin trọng lượng phân tử thấp trong ít nhất 7 ngày (kể cả sau khi xuất viện) ở những người trẻ tuổi và người lớn cần ôxy lưu lượng thấp và những người không có tăng nguy cơ chảy máu. Liều điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp trong 14 ngày hoặc cho đến khi xuất viện (tùy theo thời điểm nào sớm hơn) có thể được cân nhắc ở người trẻ và người lớn, những người cần oxy lưu lượng thấp và không có nguy cơ chảy máu tăng; tuy nhiên, đây chỉ là khuyến nghị có điều kiện. Quyết định nên được cân nhắc cẩn thận và việc lựa chọn chế độ liều lượng thích hợp nhất nên được hướng dẫn bởi nguy cơ chảy máu, đánh giá lâm sàng và phác đồ tại chỗ. Đối với những người không cần bổ sung oxy, hãy tuân theo các hướng dẫn dự phòng VTE tiêu chuẩn. [517]

Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến nghị dùng heparin liều điều trị (heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn) cho những bệnh nhân có mức D-dimer trên giới hạn trên của mức bình thường, cần oxy lưu lượng thấp và có không tăng nguy cơ chảy máu. Điều trị nên tiếp tục trong 14 ngày hoặc cho đến khi xuất viện, tùy điều kiện nào đến trước. Khuyến cáo sử dụng heparin liều dự phòng cho những bệnh nhân không được sử dụng heparin điều trị, trừ khi có chống chỉ định. [379]

Có thể cần điều chỉnh liều ở những bệnh nhân quá cân hoặc suy thận. [517]

-Bằng chứng hỗ trợ chế độ liều tốt nhất còn hạn chế.

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp gần 33.000 bệnh nhân nhập viện cho thấy rằng cả liều dự phòng và điều trị đầy đủ của heparin trọng lượng phân tử thấp đều có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong; tuy nhiên, liều đầy đủ có liên quan đến nguy cơ xuất huyết lớn cao hơn. [753]

Một đánh giá hệ thống khác và phân tích tổng hợp gần 28.000 bệnh nhân nhập viện cho thấy rằng cả kháng đông liều trung gian và liều điều trị không liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hoặc tỷ lệ biến cố huyết khối thấp hơn so với kháng đông liều dự phòng, nhưng những phác đồ có liên quan đáng kể đến việc tăng nguy cơ xuất huyết (bao gồm cả các biến cố chảy máu lớn). [754]

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên HEP-COVID phát hiện ra rằng heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị làm giảm tổng hợp huyết khối tắc mạch và tử vong (giảm nguy cơ tuyệt đối 13,2%) so với heparin trọng lượng phân tử thấp dự phòng hoặc liều trung bình tiêu chuẩn hoặc heparin không phân đoạn để dự phòng huyết khối, mà không tăng nguy cơ chảy máu lớn, ở những bệnh nhân nhập viện có nồng độ D-dimer rất cao. Hiệu quả không được thấy ở những bệnh nhân được chăm sóc đặc biệt. [755]

-Đối với những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông máu cho một tình trạng khác, hãy tiếp tục liều điều trị hiện tại của bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định do thay đổi hoàn cảnh lâm sàng. Cân nhắc chuyển sang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi và bệnh nhân hiện không sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp. [517]

-Theo dõi bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý thuyên tắc huyết khối và tiến hành các lộ trình chẩn đoán và xử trí thích hợp nếu nghi ngờ về mặt lâm sàng. [84]

Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân thay đổi, hãy đánh giá nguy cơ VTE, đánh giá lại nguy cơ chảy máu và xem xét điều trị dự phòng VTE. [517]

-Tiếp tục kháng đông cho đến khi ra viện. [84] Thường không khuyến cáo dự phòng VTE sau xuất viện, ngoại trừ một số bệnh nhân có nguy cơ cao. [379] [747] [748] Đảm bảo những bệnh nhân cần điều trị dự phòng VTE sau khi xuất viện có thể sử dụng đúng cách hoặc có sự sắp xếp để có người giúp họ. [517]

Một nghiên cứu thuần tập trên gần 3000 bệnh nhân cho thấy rằng những bệnh nhân có tiền sử huyết khối tĩnh mạch, D-dimer đỉnh> 3 microgam / mL và protein phản ứng C trước khi xuất viện> 10 mg / dL có nguy cơ cao bị bệnh mới khởi phát. thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau khi xuất viện, và những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ thuốc kháng đông sau khi xuất viện. [756]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy rivaroxaban trong 35 ngày sau khi ra viện đã cải thiện kết quả lâm sàng (giảm biến cố huyết khối) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao so với không điều trị dự phòng huyết khối kéo dài; tuy nhiên, nghiên cứu thêm là cần thiết. [757]

-Hiện chưa có đủ bằng chứng để xác định rủi ro và lợi ích của việc chống đông dự phòng ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19. [758]

Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ tử vong gộp chung giữa bệnh nhân nhập viện điều trị bằng thuốc kháng đông và không dùng thuốc kháng đông là tương tự nhau, nhưng thấp hơn ở nhóm dùng liều dự phòng tiêu chuẩn. Kháng đông liều dự phòng làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tại bệnh viện 17% so với không dùng kháng đông. Tỷ lệ tử vong tăng lên ở nhóm dùng liều trung bình đến liều điều trị với tăng nguy cơ xuất huyết lớn. [759]

Các bác sĩ lâm sàng nên dựa trên các nguyên tắc quản lý chống đông máu dựa trên bằng chứng trước COVID-19 kết hợp với các phương pháp tiếp cận hợp lý để giải quyết các thách thức lâm sàng. [747]

Thuốc kháng sinh

-Không cung cấp thuốc kháng sinh để ngăn ngừa hoặc điều trị viêm phổi nếu SARS-CoV-2, một loại vi rút khác hoặc nhiễm nấm có khả năng là nguyên nhân. [517] Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trong trường hợp không có chỉ định khác.

Cân nhắc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm nếu có nghi ngờ nhiễm vi khuẩn thứ phát trên lâm sàng. Đưa ra đánh giá ban đầu trong vòng 1 giờ đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc nếu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí nguy cơ cao (hoặc trong vòng 4 giờ sau khi thiết lập chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn thứ phát); không đợi kết quả vi sinh. Phác đồ dựa trên chẩn đoán lâm sàng (ví dụ, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, nhiễm trùng huyết), dữ liệu về tính nhạy cảm và dịch tễ học tại địa phương cũng như hướng dẫn điều trị tại địa phương. [84] [379] [517]

-Cân nhắc tìm kiếm lời khuyên chuyên khoa cho những người: bị suy giảm miễn dịch; có tiền sử nhiễm các sinh vật kháng thuốc; có tiền sử các đợt cấp nhiễm trùng lặp đi lặp lại của bệnh phổi; đang mang thai; hoặc đang được hỗ trợ nâng cao về hô hấp hoặc nội tạng. Tìm lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa nếu nghi ngờ người đó bị nhiễm vi khuẩn đa kháng và có thể cần một loại kháng sinh khác, hoặc có bằng chứng lâm sàng hoặc vi sinh về nhiễm trùng và tình trạng của người đó không cải thiện như mong đợi sau 48 đến 72 giờ kể từ điều trị bằng kháng sinh. [517]

-Đánh giá lại việc sử dụng kháng sinh hàng ngày. Giảm leo thang liệu pháp theo kinh nghiệm trên cơ sở kết quả vi sinh và đánh giá lâm sàng. Thường xuyên xem xét khả năng chuyển từ liệu pháp tiêm tĩnh mạch sang đường uống. Thời gian điều trị càng ngắn càng tốt (ví dụ: 5 đến 7 ngày). Các chương trình quản lý thuốc kháng sinh nên được thực hiện. [84]

Một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ kê đơn kháng sinh ở bệnh nhân COVID-19 là 75%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn được ước tính. Do đó, việc sử dụng kháng sinh không cần thiết có khả năng cao ở những bệnh nhân này. [760]

-Điều trị các bệnh đồng nhiễm đã được phòng thí nghiệm xác nhận (ví dụ, sốt rét, lao, cúm) nếu thích hợp theo quy trình địa phương. [84] Việc điều trị cúm là giống nhau ở tất cả các bệnh nhân bất kể đồng nhiễm SARS-CoV-2. Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm với oseltamivir ở những bệnh nhân nhập viện nghi ngờ mắc một trong hai hoặc cả hai bệnh nhiễm trùng càng sớm càng tốt mà không cần đợi kết quả xét nghiệm cúm. Liệu pháp kháng vi-rút có thể ngừng khi đã loại trừ được bệnh cúm. [379]

Corticosteroid

-WHO đặc biệt khuyến cáo liệu pháp corticosteroid toàn thân (dexamethasone hoặc hydrocortisone tiêm tĩnh mạch hoặc uống liều thấp) trong 7 đến 10 ngày ở người lớn mắc bệnh nặng. [722] [723] [724] [761] [762]

Khuyến nghị này dựa trên hai phân tích tổng hợp tổng hợp dữ liệu từ tám thử nghiệm ngẫu nhiên (trên 7000 bệnh nhân), bao gồm cả thử nghiệm RECOVERY ở Vương quốc Anh.

Bằng chứng chất lượng vừa phải cho thấy rằng corticosteroid toàn thân có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng.

Không có bằng chứng so sánh trực tiếp dexamethasone và hydrocortisone.

Tác hại của việc điều trị trong bối cảnh này được coi là nhỏ.

Không rõ liệu những khuyến cáo này có thể áp dụng cho trẻ em hoặc những người bị suy giảm miễn dịch hay không.

-Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc khuyến nghị cung cấp dexamethasone (hoặc một chất thay thế như hydrocortisone hoặc prednisolone khi không thể sử dụng hoặc không có dexamethasone) cho những người cần oxy bổ sung để đáp ứng mức bão hòa oxy theo quy định của họ, hoặc những người có một mức độ thiếu oxy cần bổ sung oxy nhưng người không thể có hoặc không dung nạp được.

Điều trị kéo dài đến 10 ngày trừ khi có chỉ định rõ ràng để ngừng sớm. [517]

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo dexamethasone, một mình hoặc kết hợp với remdesivir, ở người lớn nhập viện, những người cần bổ sung oxy.

Corticosteroid thay thế có thể được sử dụng trong những trường hợp không có sẵn dexamethasone.

Nó không được khuyến cáo thường quy cho những bệnh nhân nhi chỉ cần mức hỗ trợ oxy thấp (tức là chỉ qua ống thông mũi). Sử dụng dexamethasone để điều trị bệnh nặng ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng vẫn chưa được đánh giá, có thể có hại, và do đó chỉ nên được xem xét trên cơ sở từng trường hợp. [379]

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ủng hộ việc sử dụng dexamethasone ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng nằm viện. [461]

-Bằng chứng vừa phải và có độ chắc chắn thấp ủng hộ việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân nhập viện.

Một tổng quan của Cochrane cho thấy rằng corticosteroid toàn thân có thể làm giảm nhẹ tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân có triệu chứng nhập viện. Hầu hết những người tham gia nghiên cứu đều được điều trị bằng thở máy không xâm lấn hoặc xâm nhập. Bằng chứng có độ chắc chắn thấp cho thấy rằng cũng có thể giảm số ngày không có máy thở; tuy nhiên, bằng chứng hiện tại vẫn chưa chắc chắn do những hạn chế về phương pháp luận. Bằng chứng về sự gia tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện có triệu chứng mà không cần thêm oxy đã bị hạn chế do thiếu ý nghĩa thống kê. Người ta vẫn chưa biết corticosteroid đường toàn thân nào hiệu quả nhất. [763]

-Theo dõi bệnh nhân về các tác dụng ngoại ý (ví dụ, tăng đường huyết, nhiễm trùng thứ phát, tác dụng tâm thần, tái kích hoạt các nhiễm trùng tiềm ẩn) và đánh giá tương tác thuốc-thuốc. [379]

Thuốc chống vi-rút

-Có nhiều khuyến cáo trái ngược nhau trong các hướng dẫn quốc tế về việc sử dụng thuốc kháng vi rút tiêm tĩnh mạch remdesivir ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng. Tham khảo ý kiến ​​hướng dẫn địa phương của bạn để biết thêm thông tin.

-Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc khuyến nghị xem xét remdesivir ở người lớn và trẻ em ≥12 tuổi nhập viện (cân nặng ≥40 kg), những người cần oxy bổ sung lưu lượng thấp. [517]

Bằng chứng hạn chế cho thấy rằng remdesivir có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện cần oxy bổ sung lưu lượng thấp (độ chắc chắn vừa phải). Điều này có thể xảy ra bởi vì nó được tiêm sớm trong quá trình bệnh.

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo dùng remdesivir ở những người lớn nhập viện, những người cần bổ sung oxy. Nó có thể được tiêm một mình (ví dụ, cho những bệnh nhân cần lượng oxy bổ sung tối thiểu) hoặc kết hợp với dexamethasone (ví dụ, cho những bệnh nhân cần lượng oxy bổ sung ngày càng tăng). [379]

Khuyến cáo từ các chuyên gia là nên dùng remdesivir ở trẻ em nằm viện từ 12 tuổi trở lên, những người có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng và cần bổ sung oxy khẩn cấp hoặc ngày càng tăng.

Khuyến cáo từ các chuyên gia dùng remdesivir ở trẻ em nằm viện ≥16 tuổi, những người có nhu cầu cấp cứu hoặc ngày càng tăng về lượng oxy bổ sung, bất kể trẻ có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng hay không.

Khuyến cáo từ các chuyên gia nên xem xét tiêm remdesivir ở trẻ em nhập viện ở mọi lứa tuổi có nhu cầu cấp cứu hoặc ngày càng tăng về lượng oxy bổ sung, với sự tham vấn của bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm nhi khoa.

Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ ủng hộ việc sử dụng remdesivir ở những bệnh nhân nhập viện mắc bệnh nặng cần thở oxy. [461]

-Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo không nên sử dụng remdesivir ở bệnh nhân nhập viện ngoài việc chăm sóc tiêu chuẩn, bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh. [722] [723] [724] [764]

Khuyến cáo yếu hoặc có điều kiện này dựa trên đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp mạng lưới của bốn thử nghiệm ngẫu nhiên với 7333 bệnh nhân nhập viện, và bao gồm thử nghiệm ACTT-1 và thử nghiệm WHO Solidarity. Tại thời điểm xuất bản, không có bằng chứng cho thấy remdesivir cải thiện kết quả của bệnh nhân như thời gian cải thiện lâm sàng, nhu cầu thở máy, hoặc tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp không chứng minh rằng remdesivir không có lợi ích.

-Bằng chứng chắc chắn vừa phải không ủng hộ việc sử dụng remdesivir ở bệnh nhân nhập viện.

Một tổng quan của Cochrane cho thấy rằng remdesivir có thể có ít hoặc không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 28 ngày ở bệnh nhân nhập viện so với giả dược hoặc chăm sóc thông thường (độ chắc chắn vừa phải). Ảnh hưởng đến sự cải thiện hoặc xấu đi trên lâm sàng là không chắc chắn. Không có đủ dữ liệu để kiểm tra tác động của remdesivir đối với tỷ lệ tử vong ở các phân nhóm được xác định bởi hỗ trợ hô hấp lúc ban đầu. [765]

-Quá trình điều trị được khuyến nghị là 5 ngày hoặc cho đến khi xuất viện, tùy điều kiện nào đến trước. [379]

Bằng chứng không cho thấy bất kỳ lợi ích nào lớn hơn với liệu trình 10 ngày của remdesivir so với liệu trình 5 ngày, nhưng cho thấy nguy cơ có hại tăng lên. [517] Tuy nhiên, một số chuyên gia có thể đề nghị một liệu trình 10 ngày ở những bệnh nhân không cho thấy sự cải thiện lâm sàng đáng kể vào ngày thứ 5. [379]

Có thể không có lợi ích gì khi hoàn thành toàn bộ liệu trình remdesivir nếu bệnh nhân tiến triển. [517] Tuy nhiên, các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến cáo nên hoàn thành toàn bộ liệu trình điều trị nếu bệnh nhân tiến triển đến việc yêu cầu oxy lưu lượng cao, thông khí không xâm nhập, thở máy hoặc oxy qua màng ngoài cơ thể. [379]

Thuốc ức chế Interleukin-6 (IL-6)

-WHO thực sự khuyến cáo một chất ức chế IL-6 (tocilizumab hoặc sarilumab), kết hợp với một corticosteroid toàn thân và cần bắt đầu cùng lúc, ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng. [722] [723] [724]

Thuốc ức chế IL-6 thường được dùng như một liều tiêm tĩnh mạch duy nhất; tuy nhiên, có thể dùng liều thứ hai từ 12 đến 48 giờ sau liều đầu tiên nếu đáp ứng lâm sàng không đầy đủ.

Khuyến cáo này dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn cao cho thấy chất ức chế IL-6 làm giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu thở máy, và bằng chứng có độ chắc chắn thấp cho thấy chất ức chế IL-6 cũng có thể làm giảm thời gian thở máy và nhập viện. Bằng chứng về nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng là không chắc chắn.

Khả năng áp dụng của khuyến nghị này cho trẻ em hiện vẫn chưa chắc chắn.

Khuyến nghị này dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm RECOVERY và REMAP-CAP ở Vương quốc Anh. [766] [767]

-Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc khuyến cáo một liều duy nhất của tocilizumab ở người lớn nhập viện. [517]

Bệnh nhân phải đáp ứng các điều kiện sau: họ đang hoặc đã hoàn thành một đợt điều trị bằng corticosteroid như dexamethasone (trừ khi họ không thể có corticosteroid); họ không có chất ức chế IL-6 khác trong lần nhập viện này; không có bằng chứng về nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút (ngoài SARS-CoV-2) có thể trở nên tồi tệ hơn do tocilizumab; VÀ họ cần oxy bổ sung và có mức protein phản ứng C ≥75 mg / L, HOẶC họ đang trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu thở oxy dòng cao, áp lực đường thở dương liên tục, thông khí không xâm nhập hoặc thở máy xâm nhập.

Chỉ cân nhắc dùng tocilizumab cho trẻ em và thanh niên mắc bệnh nặng hoặc hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em nếu họ từ 1 tuổi trở lên và chỉ trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.

Sarilumab có thể được coi là một lựa chọn thay thế chỉ ở người lớn nếu không thể sử dụng hoặc không có sẵn tocilizumab (sử dụng các tiêu chí đủ điều kiện tương tự như đối với tocilizumab).

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo dùng tocilizumab (hoặc sarilumab nếu không có hoặc không thể sử dụng tocilizumab) cho những bệnh nhân đang điều trị bằng corticosteroid có nhu cầu oxy tăng nhanh và viêm nhiễm toàn thân. [379] Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến nghị xem xét dùng tocilizumab ở người lớn nhập viện với bệnh nặng tiến triển có dấu hiệu viêm toàn thân tăng cao, bên cạnh tiêu chuẩn chăm sóc (tức là dùng corticosteroid), thay vì tiêu chuẩn chăm sóc đơn thuần. Sarilumab có thể được sử dụng nếu không có tocilizumab. [461]

-Thuốc ức chế IL-6 và thuốc ức chế Janus kinase (xem bên dưới) được xem như là những lựa chọn thay thế cho nhau và không nên dùng cùng nhau. Cả hai nhóm thuốc đều ngăn chặn sự sản xuất rối loạn điều hòa của các cytokine tiền viêm. Có khả năng phụ gia có nguy cơ nhiễm trùng.

-Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các loại thuốc này.

Một đánh giá của Cochrane cho thấy tocilizumab làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày 28 và có thể dẫn đến ít tác dụng phụ nghiêm trọng hơn một chút so với chăm sóc tiêu chuẩn đơn thuần hoặc giả dược. Bằng chứng cho thấy sự không chắc chắn xung quanh tác động lên tỷ lệ tử vong sau ngày 60. Tuy nhiên, tocilizumab có thể dẫn đến ít hoặc không tăng cải thiện lâm sàng ở ngày 28 (tức là, xuất viện hoặc cải thiện được đo bằng thang điểm do danh sách thử nghiệm xác định). Tác động của tocilizumab đối với các kết quả khác là không chắc chắn. Bằng chứng về tác dụng của sarilumab là không chắc chắn. [768]

Một đánh giá hệ thống trực tiếp và phân tích tổng hợp mạng cho thấy rằng các chất ức chế IL-6 có khả năng làm giảm nhu cầu thở máy (bằng chứng chắc chắn trung bình) và có thể giảm thời gian nhập viện (bằng chứng có độ chắc chắn thấp) so với chăm sóc tiêu chuẩn. [769 ] [770]

Một phân tích tổng hợp trên 10.000 bệnh nhân nhập viện từ 27 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy thuốc đối kháng IL-6 có liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 28 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên so với chăm sóc thông thường hoặc giả dược. Không có mối liên hệ rõ ràng giữa việc dùng thuốc ức chế IL-6 và tử vong do mọi nguyên nhân ở 90 ngày; tuy nhiên, dữ liệu bị hạn chế. [771]

Thuốc ức chế Janus kinase (JAK)

-WHO đặc biệt khuyến cáo dùng chất ức chế JAK (baricitinib), kết hợp với corticosteroid đường toàn thân và bắt đầu điều trị cùng lúc, ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng. [722] [723] [724]

Thuốc ức chế JAK được dùng bằng đường uống. Thời gian điều trị là 14 ngày hoặc cho đến khi ra viện, tùy theo điều kiện nào đến trước.

Khuyến cáo này dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn vừa phải rằng baricitinib có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và thời gian thở máy, và bằng chứng có độ chắc chắn cao rằng baricitinib làm giảm thời gian nằm viện.

Khả năng áp dụng của khuyến nghị này cho trẻ em hiện vẫn chưa chắc chắn.

Các loại thuốc khác trong nhóm này bao gồm tofacitinib và ruxolitinib. WHO khuyến cáo không nên sử dụng các loại thuốc này trừ khi không có thuốc ức chế baricitinib hoặc IL-6 vì tác dụng của tofacitinib hoặc ruxolitinib đối với tỷ lệ tử vong, nhu cầu thở máy và thời gian nằm viện vẫn chưa chắc chắn và nhiều thử nghiệm hơn evidenc cần nhiều bằng chứng thử nghiệm lâm sàng hơn.

-Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc hiện không đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào cho các chất ức chế JAK. [517]

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo dùng baricitinib (hoặc tofacitinib nếu baricitinib không có sẵn hoặc không khả thi để sử dụng) ở những bệnh nhân đang điều trị bằng corticosteroid có nhu cầu oxy tăng nhanh và viêm nhiễm toàn thân. [379] Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đề xuất baricitinib ở người lớn nhập viện mắc bệnh nặng có dấu hiệu viêm tăng cao. Bảng hướng dẫn đề xuất dùng baricitinib với remdesivir, thay vì chỉ dùng remdesivir, ở những bệnh nhân không thể dùng corticosteroid vì chống chỉ định. Ban nghiên cứu đề xuất dùng tofacitinib ở người lớn nhập viện mắc bệnh nặng không phải thở máy không xâm nhập hoặc không xâm nhập. [461]

-Chất ức chế JAK và chất ức chế IL-6 (xem ở trên) được xem như là những lựa chọn thay thế cho nhau và không nên sử dụng cùng nhau. Cả hai nhóm thuốc đều ngăn chặn sự sản xuất rối loạn điều hòa của các cytokine tiền viêm. Có khả năng phụ gia có nguy cơ nhiễm trùng.

-Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các loại thuốc này.

Một đánh giá hệ thống trực tiếp và phân tích tổng hợp mạng cho thấy rằng thuốc ức chế JAK có thể làm giảm nhu cầu thở máy (bằng chứng có độ chắc chắn thấp) và có thể làm giảm thời gian thở máy (bằng chứng chắc chắn vừa phải) so với chăm sóc tiêu chuẩn. [769] [770 ]

Một phân tích tổng hợp bao gồm bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và 1300 người tham gia đã phát hiện ra rằng điều trị bằng chất ức chế JAK ngoài việc chăm sóc tiêu chuẩn làm giảm nguy cơ tử vong 43% và thở máy hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể xuống 36% so với đối chứng. [ 772]

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm 12 bài báo (hai thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi, bốn thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và sáu nghiên cứu quan sát) và 3500 người tham gia đã phát hiện ra rằng baricitinib làm giảm tỷ lệ nhập viện chăm sóc đặc biệt, yêu cầu thông khí xâm lấn, và tỷ lệ tử vong. [773]

Kháng thể đơn dòng

-Các kháng thể đơn dòng được phép sử dụng ở một số quốc gia; tuy nhiên, tính khả dụng và chỉ định khác nhau giữa các quốc gia. Tham khảo ý kiến ​​hướng dẫn địa phương của bạn để biết thêm thông tin.

Các tùy chọn có thể bao gồm sotrovimab, casirivimab / imdevimab, bamlanivimab / etesevimab và regdanvimab, tùy thuộc vào vị trí của bạn.

-Việc lựa chọn kháng thể đơn dòng phụ thuộc vào tính sẵn có, cũng như các yếu tố lâm sàng và bối cảnh bao gồm thông tin mới nổi về hiệu quả với các biến thể khác nhau. [379] [517] [722]

Các bằng chứng tiền lâm sàng đã xuất hiện cho thấy rằng casirivimab / imdevimab và bamlanivimab / etesevimab thiếu hoạt tính trung hòa chống lại biến thể Omicron trong ống nghiệm. Sotrovimab dường như vẫn duy trì hoạt động chống lại Omicron.

Các khuyến cáo về kháng thể đơn dòng ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng khác với những khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến trung bình.

Những hạn chế về mặt logic hoặc nguồn cung cấp có thể khiến bệnh nhân cần phải phân loại để điều trị bằng kháng thể đơn dòng.

-Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo dùng casirivimab / imdevimab (nhưng không phải sotrovimab) cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng có tình trạng âm tính (tức là không có kháng thể SARS-CoV-2 có thể phát hiện được). [722] [723] [724]

Casirivimab / imdevimab có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và có thể giảm nhu cầu thở máy ở những bệnh nhân có huyết thanh âm tính tương ứng dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn trung bình và thấp. Sotrovimab không chứng minh được hiệu quả ở những bệnh nhân có huyết thanh âm tính với bệnh nặng / nguy kịch trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Điều trị bổ sung cho tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại.

Khả năng áp dụng của khuyến nghị này cho trẻ em hiện vẫn chưa chắc chắn.

-Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc Xuất sắc khuyến cáo casirivimab / imdevimab ở bệnh nhân nhập viện ≥12 tuổi có huyết thanh âm tính, miễn là họ đáp ứng tất cả các tiêu chí đủ điều kiện và không có tiêu chí loại trừ nào (xem hướng dẫn để biết thêm thông tin). [517]

Chính sách vận hành thử nghiệm lâm sàng của Vương quốc Anh cũng khuyến nghị sotrivimab đối với trường hợp nhiễm trùng khi đến bệnh viện ở một số bệnh nhân nhất định (xem hướng dẫn để biết thêm thông tin). [774]

-Tại Hoa Kỳ, hội đồng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia tuyên bố rằng casirivimab / imdevimab và sotrivimab và bamlanivimab / etesevimab hiện không được phép sử dụng cho bệnh nhân nhập viện mắc bệnh nặng. [379]

Tuy nhiên, chúng có thể được cung cấp thông qua các chương trình tiếp cận mở rộng cho những bệnh nhân nhập viện vì bệnh nặng chưa phát triển đáp ứng kháng thể hoặc những người không được mong đợi để có được đáp ứng miễn dịch hiệu quả (ví dụ, bệnh nhân suy giảm miễn dịch).

-Kháng thể đơn dòng được sử dụng bằng cách truyền tĩnh mạch.

Casirivimab / imdevimab cũng có sẵn ở dạng tiêm dưới da, nhưng nên dùng đường tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, nếu việc truyền tĩnh mạch không khả thi hoặc có thể gây ra sự chậm trễ trong điều trị, thì việc tiêm dưới da có thể được xem xét. [379]

-Bằng chứng cho việc sử dụng kháng thể đơn dòng ở bệnh nhân nhập viện là không chắc chắn.

Một tổng quan của Cochrane cho thấy casirivimab / imdevimab có lẽ không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, tiến triển thành thở máy xâm lấn và xuất viện 30 ngày ở bệnh nhân nhập viện (bằng chứng chắc chắn trung bình). Bamlanivimab có thể ít hoặc không ảnh hưởng đến kết quả hiệu quả khi so sánh với giả dược, nhưng nó có thể làm tăng sự xuất hiện của các triệu chứng nghiêm trọng và các tác dụng ngoại ý (bằng chứng có độ chắc chắn thấp). [732]

Theo dõi

Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để tìm các dấu hiệu xấu đi trên lâm sàng và đáp ứng ngay lập tức với các can thiệp chăm sóc hỗ trợ thích hợp. [84]

Xuất viện và phục hồi

Thường xuyên đánh giá bệnh nhân lớn tuổi về khả năng vận động, chức năng nuốt, suy giảm nhận thức và các mối quan tâm về sức khỏe tâm thần, và dựa trên đánh giá đó xác định xem bệnh nhân đã sẵn sàng xuất viện hay chưa và liệu bệnh nhân có bất kỳ yêu cầu phục hồi chức năng và theo dõi nào hay không. [84]

Chăm sóc giảm nhẹ

Các can thiệp chăm sóc giảm nhẹ nên được thực hiện tại mỗi cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân COVID-19. Xác định xem bệnh nhân có kế hoạch chăm sóc trước hay không và tôn trọng các ưu tiên và sở thích của bệnh nhân khi xây dựng kế hoạch chăm sóc của bệnh nhân. [84]

Thiếu dữ liệu về chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, một đánh giá nhanh chóng có hệ thống về các chiến lược dược lý được sử dụng để chăm sóc giảm nhẹ ở những bệnh nhân này, đánh giá quốc tế đầu tiên về loại hình này, đã phát hiện ra rằng tỷ lệ bệnh nhân cần truyền dưới da liên tục để cung cấp thuốc cao hơn so với tỷ lệ thường thấy trong dân số chăm sóc giảm nhẹ. Liều lượng vừa phải của các loại thuốc cuối đời thường được sử dụng được yêu cầu để kiểm soát triệu chứng. Tuy nhiên, những phát hiện này nên được giải thích một cách thận trọng do thiếu dữ liệu sẵn có. [775]

Tuân theo các hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ tại địa phương.

Bệnh COVID-19 rất nặng

Bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo (tức là có hội chứng suy hô hấp cấp, nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng) nên được nhập viện hoặc chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt / quan trọng. Sử dụng các gói chăm sóc hiện có (tức là ba hoặc nhiều hơn các phương pháp thực hành được cung cấp thông tin bằng chứng được phân phối cùng nhau và nhất quán để cải thiện dịch vụ chăm sóc), do bệnh viện hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt lựa chọn tại địa phương và điều chỉnh khi cần thiết cho hoàn cảnh địa phương. [84]

Nhìn chung, 19% bệnh nhân nhập viện yêu cầu thông khí không xâm nhập, 17% yêu cầu chăm sóc tích cực, 9% yêu cầu thông khí xâm lấn và 2% yêu cầu oxy màng ngoài cơ thể. [621] Tỷ lệ nhập viện chăm sóc đặc biệt khác nhau giữa các nghiên cứu; tuy nhiên, một phân tích tổng hợp gần 25.000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nhập viện là 32%, và tỷ lệ tử vong gộp chung ở bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt là 39%. [776] Một phân tích tổng hợp khác gần đây hơn cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt là 35,5%. [777] Những lý do phổ biến nhất để nhập viện chăm sóc đặc biệt là suy hô hấp giảm oxy máu dẫn đến thở máy và hạ huyết áp. [778]

Bệnh nhân được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt lớn tuổi hơn, chủ yếu là nam giới và có thời gian nằm viện trung bình là 23 ngày (khoảng 12-32 ngày). [779] Các yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với bệnh nguy kịch là độ bão hòa oxy <88%; tăng troponin huyết thanh, protein phản ứng C và D-dimer; và ở mức độ thấp hơn, tuổi già hơn, chỉ số khối cơ thể> 40, suy tim và giới tính nam. [780] Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt là thở máy xâm lấn, chấn thương thận cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính. [781]

Các yếu tố nguy cơ khi nhập viện chăm sóc đặc biệt ở trẻ em bao gồm <1 tháng tuổi, giới tính nam, tình trạng bệnh từ trước và sự hiện diện của các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới khi xuất hiện. [782] Đa số trẻ em phải thở máy đều có bệnh lý đi kèm, thường gặp nhất là bệnh tim. [783]

Địa điểm chăm sóc

Quản lý bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt / quan trọng dưới sự hướng dẫn của nhóm chuyên gia. [84]

Thảo luận về rủi ro, lợi ích và kết quả tiềm năng của các lựa chọn điều trị với bệnh nhân và gia đình của họ, đồng thời cho phép họ bày tỏ ý muốn về cách quản lý của họ. Hãy tính đến mong muốn và kỳ vọng của họ khi xem xét mức trần điều trị. Sử dụng các công cụ hỗ trợ quyết định nếu có. Đưa ra các kế hoạch điều trị leo thang và thảo luận về bất kỳ kế hoạch chăm sóc trước hiện có nào hoặc các quyết định trước để từ chối điều trị với những bệnh nhân đã có sẵn các bệnh đi kèm. [517]

Oxy mũi dòng chảy cao hoặc thông khí không xâm nhập

-Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị xem xét thử nghiệm thở oxy dòng chảy cao (HFNO) hoặc thông khí không xâm nhập (ví dụ: áp lực đường thở dương liên tục [CPAP] hoặc áp lực đường thở dương đường mật [BiPAP]) ở một số bệnh nhân được chọn mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính nhẹ (ARDS).

Cân nhắc tư thế nằm sấp khi tỉnh táo (8-12 giờ / ngày, chia thành các khoảng thời gian ngắn hơn trong ngày) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng cần HFNO hoặc thông khí không xâm nhập. [84]

-Tại Vương quốc Anh, Học viện Quốc gia về Chăm sóc và Sức khỏe khuyến cáo CPAP ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu không đáp ứng với oxy bổ sung với một phần oxy truyền cảm hứng ≥0,4 (40%), và chuyển sang thở máy xâm lấn sẽ là một lựa chọn nhưng không cần thiết ngay lập tức hoặc đồng ý rằng hỗ trợ hô hấp không nên leo thang ngoài CPAP.

Đảm bảo có quyền tiếp cận với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc quan trọng để được tư vấn, đánh giá thường xuyên và nhanh chóng điều trị nếu cần, đồng thời đánh giá và quản lý các triệu chứng thường xuyên cùng với hỗ trợ hô hấp không xâm lấn.

Cân nhắc sử dụng HFNO cho những người bị CPAP khi họ cần tạm dừng CPAP (ví dụ: giờ ăn), cần oxy ẩm hoặc cần cai sữa CPAP.

Không sử dụng HFNO thường xuyên như một hình thức hỗ trợ hô hấp chính cho những người bị suy hô hấp, những người thích hợp chuyển sang thở máy xâm lấn.

Đảm bảo rằng các chiến lược quản lý bằng thuốc và không dùng thuốc, bao gồm định vị cơ thể, được tối ưu hóa trước khi điều trị chuyển sang hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. [517]

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo HFNO ở trên so với thông khí không xâm lấn ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy huyết cấp tính mặc dù điều trị oxy thông lệ. [379]

Chuyên gia khuyến nghị một thử nghiệm được giám sát chặt chẽ về thông khí không xâm nhập nếu không có HFNO.

Một thử nghiệm lâm sàng về tư thế nằm sấp khi tỉnh được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu dai dẳng cần HFNO và những người không được chỉ định đặt nội khí quản. Khuyến cáo của chuyên gia là không nên sử dụng tư thế nằm sấp khi tỉnh như một liệu pháp cứu nguy cho tình trạng giảm oxy huyết khó chữa để tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân đáp ứng các chỉ định đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn.

-Bằng chứng cho thông khí không xâm nhập còn hạn chế.

Không có bằng chứng chắc chắn rằng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn làm tăng hoặc giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy hô hấp cấp COVID-19. [784]

Bằng chứng hạn chế cho thấy rằng thông khí không xâm lấn làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, cải thiện việc sử dụng nguồn lực, có thể liên quan đến kết quả tốt hơn và an toàn. [785]

Bằng chứng gián tiếp và độ chắc chắn thấp gợi ý rằng thông khí không xâm nhập có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, tương tự như thở máy xâm nhập, nhưng có thể làm tăng nguy cơ lây truyền vi rút. HFNO có thể làm giảm tỷ lệ tử vong so với không dùng HFNO. [786] [787]

Thử nghiệm RECOVERY-RS (một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhãn mở, đa trung tâm, thích ứng) cho thấy CPAP làm giảm nhu cầu thở máy xâm nhập ở người lớn nhập viện vì suy hô hấp cấp tính. Cả CPAP và HFNO đều không làm giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh với liệu pháp oxy thông thường. [788]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác cho thấy điều trị bằng HFNO làm giảm khả năng thở máy xâm lấn và giảm thời gian hồi phục lâm sàng so với liệu pháp oxy lưu lượng thấp thông thường ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng. [789]

Tư thế nằm sấp khi tỉnh của bệnh nhân không đặt nội khí quản có liên quan đến sự cải thiện các biến số oxy (PaO₂ / FiO₂, PaO₂ và SpO₂), tốc độ hô hấp và tỷ lệ tử vong, nhưng không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận về tốc độ đặt nội khí quản. Tuy nhiên, bằng chứng còn hạn chế. [741]

-Các biện pháp phòng ngừa trong thông khí được khuyến nghị đối với những can thiệp này (bao gồm cả CPAP bong bóng) do không chắc chắn về khả năng tạo khí dung. [84]

CPAP và HFNO dường như không liên quan đến việc tăng ô nhiễm vi rút không khí hoặc bề mặt đáng kể so với oxy bổ sung. [790]

-Bệnh nhân bị tăng CO2 máu, huyết động không ổn định, suy đa cơ quan, hoặc trạng thái tâm thần bất thường nói chung không nên dùng HFNO, mặc dù dữ liệu mới nổi cho thấy rằng phương pháp này có thể an toàn ở những bệnh nhân tăng CO2 máu nhẹ đến trung bình và không nặng hơn. Bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy huyết và huyết động không ổn định, suy đa cơ quan hoặc tình trạng tâm thần bất thường không nên điều trị những phương pháp điều trị này thay cho các lựa chọn khác như thông khí xâm lấn. [84]

-Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ về diễn biến cấp tính. Nếu bệnh nhân không cải thiện sau một thời gian ngắn thử nghiệm các biện pháp can thiệp này, họ yêu cầu đặt nội khí quản khẩn cấp. [84] [740]

-Hướng dẫn chi tiết hơn về quản lý ARDS trong COVID-19 nằm ngoài phạm vi của chủ đề này; tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa để được hướng dẫn thêm.

Thở máy

-Cân nhắc đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập ở những bệnh nhân xấu nặng mặc dù có các biện pháp hỗ trợ thở oxy / không xâm nhập tiên tiến. [84] [379]

Sử dụng thở máy ở bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong rất khác nhau giữa các nghiên cứu, nằm trong khoảng từ 21% đến 100%. Tỷ lệ nguy cơ tử vong khi nhập viện tổng thể là 0,70 đã được báo cáo dựa trên các ước tính tổng hợp hiệu ứng ngẫu nhiên. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là kết quả dường như đã được cải thiện khi đại dịch tiến triển. [791]

-Đặt nội khí quản nên được thực hiện bởi một nhà lâm sàng có kinh nghiệm thực hiện các biện pháp thông khí được khuyến cáo. [84] Nên đặt nội khí quản bằng nội soi thanh quản video nếu có thể. [379] Trẻ nhỏ, hoặc người lớn béo phì hoặc đang mang thai, có thể khử bão hòa nhanh chóng trong khi đặt nội khí quản và do đó cần được cung cấp oxy trước bằng FiO₂ 100% trong 5 phút. [84]

-Bệnh nhân được thở máy với ARDS nên được áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi, thể tích thủy triều thấp / áp lực thở thấp (khuyến cáo mục tiêu thấp hơn ở trẻ em). Chiến lược áp lực cuối thở ra dương tính (PEEP) cao hơn được ưu tiên hơn so với chiến lược PEEP thấp hơn trong ARDS từ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, việc cá nhân hóa PEEP, trong đó bệnh nhân được theo dõi các tác động có lợi hoặc có hại và áp lực điều khiển trong quá trình chuẩn độ với việc cân nhắc các rủi ro và lợi ích của chuẩn độ PEEP, được khuyến nghị. [84] [379] [740]

Mặc dù một số bệnh nhân bị viêm phổi COVID-19 đáp ứng các tiêu chuẩn của ARDS, vẫn có một số thảo luận về việc liệu viêm phổi COVID-19 có phải là bệnh cụ thể của riêng nó với các kiểu hình không điển hình hay không. Bằng chứng giai thoại cho thấy rằng đặc điểm chính của biểu hiện không điển hình là sự phân ly giữa cơ học phổi được bảo tồn tốt và mức độ nghiêm trọng của giảm oxy máu. [792] [793] [794] [795] [796] [797] Tuy nhiên, cách tiếp cận này đã bị chỉ trích. [798] [799] Kết quả từ ba nghiên cứu thuần tập quan sát lớn với dữ liệu từ những bệnh nhân nặng suy hô hấp cấp tính cho thấy ARDS liên quan đến COVID-19 không có kiểu phụ hô hấp nhất quán ở thời điểm ban đầu (bắt đầu thông khí xâm lấn). Tuy nhiên, phân tích phụ thuộc vào thời gian cho thấy có hai kiểu con phát triển trong 4 ngày đầu thở máy. Những bệnh nhân có tỷ lệ thông khí theo quỹ đạo đi lên có nguy cơ cao bị biến cố huyết khối tĩnh mạch, thường xuyên phát triển chấn thương thận cấp tính hơn, phải thở máy xâm lấn lâu hơn và có tỷ lệ tử vong cao hơn. [800]

Có ý kiến ​​cho rằng cách tiếp cận dựa trên bằng chứng ngoại suy dữ liệu từ ARDS không liên quan đến COVID-19 là cách tiếp cận hợp lý nhất để chăm sóc tích cực bệnh nhân COVID-19. [801] Do đó, một số bác sĩ đã cảnh báo rằng việc sử dụng máy thở theo giao thức có thể gây tổn thương phổi ở một số bệnh nhân và việc cài đặt máy thở nên dựa trên các phát hiện sinh lý học hơn là sử dụng các phác đồ tiêu chuẩn. PEEP cao có thể có tác động bất lợi đối với những bệnh nhân tuân thủ điều trị bình thường. [792]

PEEP phải luôn được chuẩn độ cẩn thận. [802]

-Cân nhắc thở máy ở bệnh nhân ARDS nặng từ 12 đến 16 giờ mỗi ngày. Phụ nữ mang thai trong quý ba có thể được hưởng lợi khi được đặt ở tư thế nằm nghiêng bên. Cần thận trọng ở trẻ em. [84] [379] [740] Thời gian dài hơn có thể khả thi ở một số bệnh nhân. [803]

-Gia tăng liên tục áp lực đường thở [Một phương pháp điều trị với mục tiêu làm mở các phế nang bị xẹp, sau đó PEEP được áp dụng đủ để giữ cho phổi mở] được đề xuất, nhưng các gia tăng kiểu bậc thang không được khuyến khích. [379] [740]

-Hướng dẫn chi tiết hơn về quản lý ARDS trong COVID-19, bao gồm cả an thần và sử dụng phong tỏa thần kinh cơ trong quá trình thông khí, nằm ngoài phạm vi của chủ đề này; tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa để được hướng dẫn thêm.

Thuốc giãn mạch phổi dạng hít

Xem xét thử nghiệm thuốc giãn mạch phổi dạng hít ở người lớn bị ARDS nặng và giảm oxy máu mặc dù đã tối ưu hóa thông khí. Cắt nếu không có sự cải thiện nhanh chóng trong quá trình oxy hóa. [379] [740]

Oxy hóa màng ngoài cơ thể

-Cân nhắc oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) tùy theo tình trạng sẵn có và chuyên môn nếu các phương pháp trên không thành công. [84] [740] [804]

-Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị ủng hộ hoặc chống lại việc sử dụng ECMO thường quy. [379]

Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ tử vong khi nhập viện ở người lớn dùng ECMO là 39% và nguy cơ tử vong cao hơn khi so sánh với bệnh nhân cúm được điều trị bằng ECMO (44% so với 38%). [805]

ECMO tĩnh mạch đơn tiếp cận, giai đoạn kép với rút nội khí quản sớm tỏ ra an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân suy hô hấp COVID-19. [806]

Có nguy cơ biến chứng thần kinh (ví dụ, xuất huyết nội sọ, đột quỵ do thiếu máu cục bộ và chấn thương sọ não do thiếu oxy) ở bệnh nhân điều trị ECMO. [807]

Xử trí sốc nhiễm trùng / nhiễm trùng huyết

Xử trí nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở bệnh nhân COVID-19 nằm ngoài phạm vi của chủ đề này. Xem phần Biến chứng.

Quản lý triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ

Cân nhắc quản lý chất lỏng và điện giải, điều trị kháng sinh và kiểm soát triệu chứng khi thích hợp (xem COVID-19 nghiêm trọng ở trên).

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

-Các khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo có thể khác với các khuyến cáo cho bệnh nặng (xem ở trên). Tham khảo hướng dẫn địa phương của bạn.

Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc khuyến cáo liều dự phòng của heparin trọng lượng phân tử thấp cho người trẻ và người lớn cần HFNO, CPAP, thông khí không xâm nhập hoặc thở máy xâm nhập và những người không bị tăng nguy cơ xuất huyết. Liều điều trị trung gian hoặc điều trị của heparin trọng lượng phân tử thấp chỉ được khuyến cáo ở những bệnh nhân này như một phần của thử nghiệm lâm sàng. [517]

Ở Mỹ, Bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo dùng heparin liều dự phòng (heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên hơn so với heparin không phân đoạn) cho những bệnh nhân đang được chăm sóc tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (bao gồm cả những bệnh nhân được thở oxy dòng cao), trừ khi có chống chỉ định. Hội đồng khuyến cáo không nên sử dụng thuốc kháng đông liều trung gian và liều điều trị ở những bệnh nhân này, ngoại trừ trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng heparin liều điều trị khi đang điều trị oxy lưu lượng thấp và sau đó chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt nên được chuyển từ heparin điều trị sang heparin liều dự phòng trừ khi được xác nhận thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. [379]

Một số hướng dẫn khuyến cáo rằng liều tăng dần có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. [747] [808]

-Bằng chứng còn hạn chế ở những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo.

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp gần 28.000 bệnh nhân nhập viện cho thấy rằng cả thuốc kháng đông liều trung gian và liều điều trị đều giảm nguy cơ biến cố huyết khối ở những bệnh nhân nặng trong phòng chăm sóc đặc biệt so với kháng đông liều dự phòng, nhưng các phác đồ này có liên quan với nguy cơ chảy máu tăng và tỷ lệ tử vong khi nhập viện không thay đổi. [754]

Corticosteroid

-WHO đặc biệt khuyến cáo liệu pháp corticosteroid toàn thân (dexamethasone hoặc hydrocortisone tiêm tĩnh mạch hoặc uống liều thấp) trong 7 đến 10 ngày ở người lớn mắc bệnh hiểm nghèo.

Bằng chứng chất lượng vừa phải cho thấy rằng corticosteroid toàn thân có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo. Chúng cũng có thể làm giảm nhu cầu thông khí xâm lấn. [722]

Cũng có bằng chứng cho thấy corticosteroid có thể làm tăng số ngày không thở máy (độ chắc chắn vừa phải). [769] [770]

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo dexamethasone (hoặc một corticosteroid thay thế thích hợp), một mình hoặc kết hợp với remdesivir, ở những bệnh nhân nhập viện cần oxy lưu lượng cao hoặc thông khí không xâm nhập. Ở những bệnh nhân đang thở máy hoặc ECMO, hội đồng khuyến cáo dùng dexamethasone đơn độc hoặc kết hợp với tocilizumab cho những bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện chăm sóc đặc biệt. Ban hội thẩm khuyến nghị sử dụng dexamethasone ở những trẻ nhập viện cần oxy lưu lượng cao, thông khí không xâm nhập, thở máy xâm nhập hoặc oxy qua màng ngoài cơ thể. [379]

Một phân tích tổng hợp cho thấy nguy cơ VTE tăng lên khi dùng corticosteroid ở những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo. Tuy nhiên, không có phát hiện xác định nào do các phác đồ corticosteroid khác nhau và tính không đồng nhất của các nghiên cứu. [809]

-Xem phần corticosteroid trong COVID-19 nghiêm trọng ở trên để biết thêm thông tin.

Thuốc chống vi-rút

-Có nhiều khuyến cáo trái ngược nhau trong các hướng dẫn quốc tế về việc sử dụng thuốc kháng vi rút tiêm tĩnh mạch remdesivir. Remdesivir có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và hiện chỉ có các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng nó cho một số bệnh nhân được chọn. Tham khảo ý kiến ​​hướng dẫn địa phương của bạn để biết thêm thông tin.

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo remdesivir, kết hợp với dexamethasone, ở những bệnh nhân nhập viện cần oxy lưu lượng cao hoặc thông khí không xâm nhập. [379]

Chuyên gia không khuyến nghị bắt đầu dùng remdesivir ở những bệnh nhân cần thở máy xâm nhập hoặc ECMO. Tuy nhiên, chuyên gia khuyến cáo nên hoàn thành toàn bộ liệu trình điều trị bằng remdesivir nếu bệnh nhân được bắt đầu điều trị khi họ đang được bổ sung ôxy lưu lượng thấp (xem COVID-19 nghiêm trọng ở trên) và sau đó chuyển sang yêu cầu ôxy lưu lượng cao, không xâm lấn thông khí, thở máy, hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể.

-Quá trình điều trị được khuyến nghị là 5 ngày hoặc cho đến khi xuất viện, tùy điều kiện nào đến trước. [379]

Bằng chứng không cho thấy bất kỳ lợi ích nào lớn hơn với liệu trình 10 ngày của remdesivir so với liệu trình 5 ngày, nhưng cho thấy nguy cơ có hại tăng lên. [517] Tuy nhiên, một số chuyên gia có thể đề nghị một liệu trình 10 ngày ở những bệnh nhân không cho thấy sự cải thiện lâm sàng đáng kể vào ngày thứ 5. [379]

-Tại Vương quốc Anh, Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc khuyến cáo không nên sử dụng remdesivir ở những bệnh nhân nhập viện trong điều kiện oxy mũi dòng chảy cao, áp lực đường thở dương liên tục, thở máy không xâm nhập hoặc thở máy xâm nhập, ngoại trừ một phần của bệnh viện. thử nghiệm. [517]

Bằng chứng cho thấy rằng remdesivir có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở những người đang thực hiện các biện pháp can thiệp này (độ chắc chắn vừa phải).

-Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo không nên sử dụng remdesivir ở bệnh nhân nhập viện ngoài việc chăm sóc tiêu chuẩn, bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh. [722] [723] [724] [764]

-Xem phần thuốc kháng vi-rút trong COVID-19 nghiêm trọng ở trên để biết thêm thông tin.

Thuốc ức chế IL-6

-WHO đặc biệt khuyến cáo dùng chất ức chế IL-6, kết hợp với corticosteroid đường toàn thân và bắt đầu điều trị đồng thời ở những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo. [722] [723] [724]

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến nghị bổ sung tocilizumab vào dexamethasone (hoặc một corticosteroid thay thế thích hợp) hoặc dexamethasone cộng với remdesivir ở những bệnh nhân cần thở máy không xâm nhập hoặc thở oxy qua đường mũi cao và mới nhập viện (ví dụ: trong vòng 3 ngày) với nhu cầu oxy tăng nhanh và tình trạng viêm nhiễm toàn thân. [379]

Ở những bệnh nhân đang thở máy hoặc ECMO, hội đồng khuyến cáo nên bổ sung tocilizumab với dexamethasone cho những bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện chăm sóc đặc biệt.

Không có đủ bằng chứng để hội đồng khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng tocilizumab ở trẻ em nhập viện.

Sarilumab có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế nếu không có sẵn tocilizumab hoặc không thể sử dụng nó.

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến nghị xem xét dùng tocilizumab ở người lớn nhập viện mắc bệnh hiểm nghèo có dấu hiệu viêm toàn thân tăng cao, bên cạnh tiêu chuẩn chăm sóc (tức là dùng corticosteroid), thay vì tiêu chuẩn chăm sóc đơn thuần. Sarilumab có thể được sử dụng nếu không có tocilizumab. [461]

-Xem phần chất ức chế IL-6 trong COVID-19 nghiêm trọng ở trên để biết thêm thông tin.

Thuốc ức chế Janus kinase (JAK)

-WHO đặc biệt khuyến cáo dùng chất ức chế JAK (baricitinib), kết hợp với corticosteroid đường toàn thân và bắt đầu điều trị cùng lúc, ở những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo. [722] [723] [724]

-Tại Hoa Kỳ, bảng hướng dẫn của Viện Y tế Quốc gia khuyến nghị bổ sung baricitinib vào dexamethasone (hoặc corticosteroid thay thế thích hợp) hoặc dexamethasone cộng với remdesivir ở những bệnh nhân cần thở máy không xâm nhập hoặc thở oxy qua mũi dòng chảy cao và gần đây đã nhập viện với tình trạng gia tăng nhanh chóng. nhu cầu oxy và tình trạng viêm toàn thân. [379]

Chuyên gia khuyến cáo không nên sử dụng baricitinib kết hợp với tocilizumab ngoại trừ trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.

Tofacitinib có thể được sử dụng thay thế nếu không có baricitinib hoặc không thể sử dụng nó.

-Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng baricitinib ở những bệnh nhân bị bệnh nặng đang xuất hiện.

Một thử nghiệm khám phá, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược cho thấy baricitinib (kết hợp với tiêu chuẩn chăm sóc, bao gồm cả corticosteroid) làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 28 ngày (giảm tuyệt đối 19%) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 60 ngày (giảm tuyệt đối 17% ) ở những bệnh nhân nặng nhập viện đang được thở máy xâm nhập hoặc oxy qua màng ngoài cơ thể so với giả dược. Các thử nghiệm pha 3 tiếp theo là cần thiết để xác nhận những phát hiện này vì đây là một mẫu nhỏ. [810]

-Xem phần chất ức chế JAK trong COVID-19 nghiêm trọng ở trên để biết thêm thông tin.

Kháng thể đơn dòng

-Các kháng thể đơn dòng được phép sử dụng ở một số quốc gia; tuy nhiên, tính khả dụng và chỉ định khác nhau giữa các quốc gia. Tham khảo ý kiến ​​hướng dẫn địa phương của bạn để biết thêm thông tin.

-Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị dùng casirivimab / imdevimab cho những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo có tình trạng âm tính (tức là không có kháng thể SARS-CoV-2 có thể phát hiện được). [722] [723] [724]

Casirivimab / imdevimab có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và có thể giảm nhu cầu thở máy ở những bệnh nhân có huyết thanh âm tính tương ứng dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn trung bình và thấp.

-Xem phần Kháng thể đơn dòng trong COVID-19 nghiêm trọng ở trên để biết thêm thông tin.

Xuất viện và phục hồi

Thường xuyên đánh giá bệnh nhân chăm sóc đặc biệt về khả năng vận động, chức năng nuốt, suy giảm nhận thức và các lo ngại về sức khỏe tâm thần, và dựa trên đánh giá đó xác định xem bệnh nhân đã sẵn sàng xuất viện hay chưa và liệu bệnh nhân có bất kỳ yêu cầu phục hồi chức năng và theo dõi nào hay không. [84]

Chăm sóc giảm nhẹ

-Các can thiệp chăm sóc giảm nhẹ nên được thực hiện tại mỗi cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân COVID-19. Xác định xem bệnh nhân có kế hoạch chăm sóc trước hay không và tôn trọng các ưu tiên và sở thích của bệnh nhân khi xây dựng kế hoạch chăm sóc của bệnh nhân. [84]

Thiếu dữ liệu về chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, một đánh giá nhanh chóng có hệ thống về các chiến lược dược lý được sử dụng để chăm sóc giảm nhẹ ở những bệnh nhân này, đánh giá quốc tế đầu tiên về loại hình này, đã phát hiện ra rằng tỷ lệ bệnh nhân cần truyền dưới da liên tục để cung cấp thuốc cao hơn so với tỷ lệ thường thấy trong dân số chăm sóc giảm nhẹ. Liều lượng vừa phải của các loại thuốc cuối đời thường được sử dụng được yêu cầu để kiểm soát triệu chứng. Tuy nhiên, những phát hiện này nên được giải thích một cách thận trọng do thiếu dữ liệu sẵn có. [775]

-Tuân theo các hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ tại địa phương.

Quản lý phụ nữ mang thai

Phụ nữ mang thai nên được quản lý bởi một nhóm đa ngành, bao gồm các chuyên gia sản khoa, chu sinh, sơ sinh và chăm sóc đặc biệt, cũng như hỗ trợ hộ sinh và sức khỏe tâm thần và tâm lý xã hội. Nên áp dụng cách tiếp cận chăm sóc có kỹ năng, tôn trọng, lấy phụ nữ làm trung tâm. [84] Ở những phụ nữ mắc bệnh nặng hoặc nguy kịch, nhóm đa ngành chăm sóc sức khỏe cần được tổ chức càng sớm càng tốt sau khi xảy ra tình trạng giảm oxy máu của bà mẹ để đánh giá sự trưởng thành của thai nhi, sự tiến triển của bệnh và các lựa chọn tốt nhất cho việc sinh nở. [811]

Địa điểm chăm sóc

Quản lý phụ nữ có thai tại cơ sở y tế, cơ sở cộng đồng hoặc tại nhà. Những phụ nữ bị nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc bệnh nhẹ có thể không cần chăm sóc cấp tính tại bệnh viện trừ khi có lo ngại về tình trạng xấu đi nhanh chóng hoặc không có khả năng trở lại bệnh viện kịp thời. [84] Tuân thủ các quy trình phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng tại địa phương như đối với người không mang thai.

Cân nhắc chăm sóc tại nhà ở phụ nữ bị bệnh nhẹ hoặc không có triệu chứng, miễn là bệnh nhân không có dấu hiệu của bệnh nặng tiềm ẩn (ví dụ, khó thở, ho ra máu, đau / tức ngực mới, chán ăn, mất nước, lú lẫn), không mắc bệnh đi kèm và không có vấn đề sản khoa; bệnh nhân có thể tự chăm sóc cho mình; và giám sát và theo dõi là có thể. Nếu không, hãy quản lý phụ nữ mang thai tại bệnh viện với sự theo dõi thích hợp của bà mẹ và thai nhi bất cứ khi nào có thể. [582] [812] [813]

Hoãn các cuộc khám sức khỏe định kỳ trước khi sinh hoặc sau khi sinh đối với những phụ nữ đang cách ly tại nhà và lên lịch lại sau khi kết thúc thời gian cách ly. Việc cung cấp tư vấn và chăm sóc nên được thực hiện thông qua y tế từ xa bất cứ khi nào có thể. Tư vấn cho phụ nữ về chế độ ăn uống lành mạnh, vận động và tập thể dục, bổ sung vi chất dinh dưỡng, hút thuốc, sử dụng rượu và chất kích thích. Khuyên phụ nữ nên tìm kiếm sự chăm sóc khẩn cấp nếu họ phát triển bất kỳ dấu hiệu xấu đi của bệnh tật hoặc các dấu hiệu nguy hiểm, hoặc các dấu hiệu nguy hiểm của thai kỳ. [84]

Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ đã công bố một thuật toán để giúp quyết định việc nhập viện hay chăm sóc tại nhà là phù hợp hơn.

Corticosteroid trước sinh

-Cân nhắc sử dụng corticosteroid trước sinh để điều trị trưởng thành phổi của thai nhi ở những phụ nữ có nguy cơ sinh non (thai từ 24 đến 37 tuần). Cần thận trọng vì corticosteroid có thể làm trầm trọng thêm tình trạng lâm sàng của bà mẹ và nên đưa ra quyết định cùng với nhóm đa ngành. [582] [813] [814]

WHO khuyến cáo dùng corticosteroid trước sinh chỉ khi không có bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng ở mẹ và không có sẵn dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh và sinh nở đầy đủ, và ở phụ nữ bị COVID-19 nhẹ sau khi đánh giá rủi ro và lợi ích. [84]

-Vì liệu pháp corticosteroid được khuyến cáo là một phần của chiến lược điều trị COVID-19, nên corticosteroid cụ thể và liều lượng có thể phụ thuộc vào việc liệu corticosteroid có được chỉ định cho sự trưởng thành phổi của thai nhi hay không. [422]

Điều trị

Có sẵn dữ liệu hạn chế về việc quản lý phụ nữ mang thai với COVID-19; tuy nhiên, phụ nữ mang thai nói chung có thể được điều trị bằng các liệu pháp hỗ trợ tương tự được nêu chi tiết ở trên, có tính đến những thay đổi sinh lý xảy ra với thai kỳ. [84]

Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng cho đến nay đều loại trừ phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, không nên từ chối các phương pháp điều trị có hiệu quả đối với phụ nữ mang thai do những lo ngại về lý thuyết về tính an toàn của các thuốc điều trị này trong thai kỳ. Các quyết định nên được thực hiện với một quá trình ra quyết định chung giữa bệnh nhân và nhóm lâm sàng. [379]

Dự phòng VTE

Viện Y tế Quốc gia khuyến cáo dùng thuốc kháng đông liều dự phòng ở phụ nữ có thai nhập viện vì bệnh nặng, miễn là không có chống chỉ định sử dụng thuốc. Hiện không có đủ bằng chứng để khuyến cáo điều trị hoặc chống lại việc điều trị chống đông máu cho phụ nữ mang thai trong trường hợp không có huyết khối tĩnh mạch đã biết. [379]

Đại học Sản phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG) cũng đã xuất bản hướng dẫn về phòng ngừa VTE ở phụ nữ mang thai. [422]

Chuyển dạ và sinh nở

Thực hiện các biện pháp phòng, chống nhiễm khuẩn tại chỗ trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Sàng lọc các bạn tình để tìm nhiễm COVID-19 bằng cách sử dụng định nghĩa trường hợp tiêu chuẩn. [84]

Chế độ sinh riêng biệt dựa trên các chỉ định sản khoa và sở thích của người phụ nữ. Sinh con qua ngã âm đạo được ưu tiên hơn ở những phụ nữ đã được xác nhận nhiễm trùng để tránh các biến chứng phẫu thuật không cần thiết. Khởi phát chuyển dạ, các biện pháp can thiệp để đẩy nhanh quá trình chuyển dạ và sinh nở, và sinh mổ thường chỉ được khuyến nghị khi được chứng minh về mặt y tế dựa trên tình trạng của bà mẹ và thai nhi. Chỉ riêng tình trạng dương tính với COVID-19 không phải là chỉ định sinh mổ. [84] [582] [813]

Kẹp dây rốn chậm (không sớm hơn 1 phút sau khi sinh) được khuyến khích để cải thiện kết quả dinh dưỡng và sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh. Nguy cơ lây truyền qua đường máu được cho là tối thiểu, và không có bằng chứng cho thấy việc kẹp rốn chậm làm tăng nguy cơ lây truyền vi rút từ mẹ sang trẻ sơ sinh. [84]

Hãy coi những đứa trẻ được sinh ra từ những bà mẹ bị nghi ngờ hoặc đã được xác nhận nhiễm bệnh là đối tượng đang được điều tra và cách ly chúng khỏi những đứa trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Kiểm tra chúng để tìm nhiễm trùng 24 giờ sau khi sinh và 48 giờ sau khi sinh. [815]

Chăm sóc trẻ sơ sinh

-Các chuyên gia được phân chia về việc tách mẹ và con sau khi sinh; đưa ra quyết định theo từng trường hợp bằng cách sử dụng ra quyết định chung.

Một phân tích thuần tập hồi cứu, loạt lớn nhất cho đến nay, không tìm thấy bằng chứng lâm sàng về sự lây truyền dọc ở 101 trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm SARS-CoV-2 nghi ngờ hoặc được xác nhận, mặc dù hầu hết trẻ sơ sinh thực hành bú mẹ trong phòng và bú mẹ trực tiếp. Điều này cho thấy rằng việc tách con có thể không cần thiết và việc nuôi con bằng sữa mẹ dường như là an toàn. [816]

-WHO khuyến cáo rằng bà mẹ và trẻ sơ sinh nên ở cùng nhau trừ khi bà mẹ bị bệnh quá nặng để chăm sóc con mình. Cần khuyến khích việc cho con bú đồng thời áp dụng các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng thích hợp (ví dụ: thực hiện vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với trẻ, đeo khẩu trang khi cho con bú). [84]

WHO khuyến cáo rằng lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ cao hơn nguy cơ lây truyền. [817]

Lây truyền từ mẹ sang con dường như hiếm khi xảy ra trong quá trình nhập phòng, miễn là các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và tiếp xúc với giọt nhỏ được thực hiện đầy đủ. [818]

-CDC khuyến cáo rằng việc tách trẻ sơ sinh tạm thời khỏi người mẹ có COVID-19 đã được xác nhận hoặc nghi ngờ có thể được cân nhắc sau khi cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích vì bằng chứng hiện tại cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị lây nhiễm bệnh từ mẹ là thấp; các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên tôn trọng quyền tự chủ của bà mẹ trong quá trình ra quyết định y tế. Nếu việc phân tách không được thực hiện, các biện pháp để giảm thiểu nguy cơ lây truyền phải được thực hiện. [819]

Người mẹ đã được xác nhận nhiễm trùng nên được tư vấn để thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa có thể để tránh lây truyền cho trẻ sơ sinh trong khi cho con bú (ví dụ: vệ sinh tay, đeo khẩu trang). Sữa vắt phải được người chăm sóc khỏe mạnh cho trẻ bú. [820]

-RCOG khuyến cáo rằng những bà mẹ đã được xác nhận nhiễm trùng và những đứa trẻ khỏe mạnh được nuôi chung trong giai đoạn sau sinh ngay lập tức, với điều kiện họ không đáp ứng các tiêu chí về chăm sóc quan trọng cho bà mẹ hoặc chăm sóc sơ sinh bổ sung. [422]

Nên cho tất cả phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn thông thường và phụ nữ nên được hỗ trợ để đưa ra quyết định sáng suốt về cách họ cho con bú. Các biện pháp phòng ngừa thích hợp được khuyến cáo để hạn chế lây truyền cho em bé.

-Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo rằng các bà mẹ và trẻ sơ sinh có thể dự phòng với các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng thích hợp, theo thông lệ trung tâm thông thường. [815]

Tuy nhiên, có thể thích hợp để tạm thời tách mẹ và trẻ sơ sinh (hoặc để trẻ sơ sinh được chăm sóc bởi những người chăm sóc không bị nhiễm bệnh trong phòng của bà mẹ) khi bà mẹ bị bệnh cấp tính với COVID-19 và không thể chăm sóc trẻ sơ sinh một cách an toàn. đường.

AAP ủng hộ mạnh mẽ việc nuôi con bằng sữa mẹ là lựa chọn tốt nhất cho việc nuôi con bằng sữa mẹ. Sữa mẹ có thể được vắt ra sau các biện pháp vệ sinh thích hợp và được người chăm sóc không bị nhiễm trùng cho bú. Nếu người mẹ tự cho trẻ bú sữa mẹ, thì nên áp dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp.

Sau khi xuất viện, khuyên các bà mẹ có COVID-19 thực hành các biện pháp phòng ngừa (ví dụ: vệ sinh tay, vệ sinh đường hô hấp / khẩu trang) để chăm sóc trẻ sơ sinh cho đến khi: trẻ bất tỉnh trong 24 giờ mà không cần sử dụng thuốc hạ sốt; ít nhất 10 ngày đã trôi qua kể từ khi các triệu chứng lần đầu tiên xuất hiện (hoặc 10 ngày kể từ khi xét nghiệm dương tính ở phụ nữ không có triệu chứng); và các triệu chứng đã được cải thiện.

Một trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng được ghi nhận nhưng không có triệu chứng cần được theo dõi ngoại trú chặt chẽ sau khi xuất viện trong 14 ngày sau khi sinh

Quản lý các bệnh lý đồng bệnh

Best Practice đã xuất bản một chủ đề riêng về quản lý các điều kiện đồng tồn tại trong bối cảnh COVID-19.